File "00000000000000000070_c09a60f4fc8a6083864144ae1a0df7d6.xml"
Full path: /home/xml/000036/00000000000000000070_c09a60f4fc8a6083864144ae1a0df7d6.xml
File size: 883.92 KiB (905137 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" ?>
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV4_01_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>70</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2024-08-28</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>09:29:54</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>4.01.00</ans:Padrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>42</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>507076</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>507076</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>659068</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-08-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01480000402</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BRONQUITE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90378156</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PARACETAMOLFOSFATO CODEINA 50030MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 40FR SISTFECH250ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:04:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.62</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.14</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>526430</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>526430</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-22</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>236136</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020191800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-22</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>520569</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>520569</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>608679</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01580003800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90159721</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CITONEURIN INJ 5000 100100 MGML SOL INJ IM CX CAMA 3 AMPS VD AMB X 1 ML 5000 MCGML 3 A</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137299</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5MGML 72AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705283</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 03ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>28</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>29</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>40.61</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>67.79</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>525258</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>525258</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>583283</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-21</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02700002800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JORGE FERNANDO DE OLIVEIRA BORGES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>29174</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90462548</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25MGML 25AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.58</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>8.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>27.85</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>528778</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>528778</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>373127</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010582000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DURVAL TEIXEIRA DE AQUINO MOURA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34958</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>transtorno do trato urinario</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN 20MG 5AMP1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138931</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TERAPIA INTRAVENOSA - ESCALPE PERIFERICO 388338 - SCALP ASEPTO 23G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.10</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>35.46</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>524706</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>524706</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>981587</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04140000500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>INFECC VIRAL NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90217403</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALLEGRA 120 MG 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.66</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.15</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>526257</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>526257</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>041838</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020412002</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VITORIA BEZE SARQUES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33208</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>diarreia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90528158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 100MG 12CAPS GELDURA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90368886</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA - GENERICO 40 MG 2 BL X 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90302842</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML SOLINJ10AMP 4ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>28</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>29</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>30</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>31</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.61</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>94.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>525070</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>525070</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>294171</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020412000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>itu</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215222</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.54</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM 100MG DRG CT BL AL PLAS INC X 12</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>6.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>32.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>509434</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>509434</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>720217</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-08-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240141600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90191161</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIASEC 2MG COM CT BL AL PLAS INC X 200 EMB MUL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90528158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 100MG 12CAPS GELDURA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90179994</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>017</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML GTS15ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:47:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>522496</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>522496</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>449446</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02190002501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045742</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIFENIDRIN 50MGML 25AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>34.33</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>59.95</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>513288</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>513288</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>064499</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02960001700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-06</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DENGUE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.30</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.30</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>528744</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>528744</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>023537</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010673700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ANDRESSA CRISTINA DA PAZ CARMO RASMUSSEN</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24450</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DIARREIA E GASTROENTERITE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.60</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.20</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>510883</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>510883</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>346135</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010572600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310063</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FUROSEMIDA 20MG 100AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>25.40</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.48</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>518809</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>518809</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>518809</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010596800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ANDRESSA CRISTINA DA PAZ CARMO RASMUSSEN</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24450</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095936</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO ESCOPOLAMINADIPIRONA MONOIDRATADA 4500MGML SOLINJIMIV100AMP5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:37:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:37:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:37:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:37:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:37:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:37:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.59</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>530278</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>530278</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>496964</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00380003100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DURVAL TEIXEIRA DE AQUINO MOURA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34958</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>FARINGITE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138931</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TERAPIA INTRAVENOSA - ESCALPE PERIFERICO 388338 - SCALP ASEPTO 23G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.29</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.25</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.36</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>505723</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>505723</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>444326</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02660004900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:44:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:44:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90270479</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SELOZOK 50MG 60CPDS REVLIBPROLONG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1.14</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>18.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>521298</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>521298</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>569351</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020300601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>febre</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:39:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.53</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>57.16</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>84.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>525214</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>525214</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>324803</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020325400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>GECA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.47</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>507970</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>507970</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>846241</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-08-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020257200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ANDRESSA CRISTINA DA PAZ CARMO RASMUSSEN</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24450</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>D</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MG 1FA 25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 40FR SISTFECH250ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.49</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>35.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>61.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>525386</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>525386</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>525386</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010343400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045815</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIMORF 1MGML 50EST1AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388925</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN 5020MGML SUSPINJ1AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90159721</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CITONEURIN INJ 5000 100100 MGML SOL INJ IM CX CAMA 3 AMPS VD AMB X 1 ML 5000 MCGML 3 A</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>28</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705283</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 03ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>29</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>30</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>31</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>32</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>33</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.32</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>54.99</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>83.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>510911</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>510911</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>828666</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02590007303</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90217403</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALLEGRA 120 MG 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.66</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.15</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>509456</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>509456</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>119799</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03010002200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dor no pe</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138931</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TERAPIA INTRAVENOSA - ESCALPE PERIFERICO 388338 - SCALP ASEPTO 23G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.25</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>506059</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>506059</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>506059</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020076200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODRIGO RODRIGES OLIVEIRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34983</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:51:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:51:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.58</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>15.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>34.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>506960</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>506960</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>615671</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020076200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DENGUE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.38</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>22.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.07</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>507780</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>507780</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>419908</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-07-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020076200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ANDRESSA CRISTINA DA PAZ CARMO RASMUSSEN</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24450</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.53</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>525821</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>525821</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>714035</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02440000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VITORIA BEZE SARQUES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33208</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90439384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACETILCISTEINA 600MG 16ENV 5GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:55:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>59.21</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>519007</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>519007</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>519007</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010648600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ANDRESSA CRISTINA DA PAZ CARMO RASMUSSEN</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24450</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.76</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>39.36</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>519214</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>519214</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>258362</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020266600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VITORIA BEZE SARQUES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33208</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90462548</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25MGML 25AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TERAPIA INTRAVENOSA - ESCALPE PERIFERICO 388337 - SCALP ASEPTO 21G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>15.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>35.47</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>512042</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>512042</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>247447</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00650004300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90179994</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>017</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML GTS15ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90528158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 100MG 12CAPS GELDURA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>25.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.29</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>514422</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>514422</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>476496</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020294100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VITORIA BEZE SARQUES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33208</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90302842</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML SOLINJ10AMP 4ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90159721</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CITONEURIN INJ 5000 100100 MGML SOL INJ IM CX CAMA 3 AMPS VD AMB X 1 ML 5000 MCGML 3 A</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705283</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 03ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.17</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.51</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>69.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>508999</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>508999</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>862801</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-08-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>0157000200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dorsalgia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MG 1FA 25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:28:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.14</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.34</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.30</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>513655</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>513655</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>489241</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01580007400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065417</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO GLICOSE 50MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90455410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE LOPERAMIDA - GENERICO 2 MG CX 12 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303113</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO GLICOSE 500MGML SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.92</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.48</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>529748</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>529748</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>496155</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03510000501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>infecc viral ne</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.82</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>31.76</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>58.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>510382</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>510382</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>422473</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03120001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JORGE FERNANDO DE OLIVEIRA BORGES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>29174</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>diarreia e gastroenterite</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095936</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO ESCOPOLAMINADIPIRONA MONOIDRATADA 4500MGML SOLINJIMIV100AMP5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072928</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE - SISTEMA FECHADO RESTRITO HOSP 5 250 ML - CX C50 - FRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.92</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>61.19</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>529182</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>529182</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>419879</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01750004700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>infecc viral ne</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90302842</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML SOLINJ10AMP 4ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.49</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>50.65</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>76.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>507146</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>507146</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-07-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>567011</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-08-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01850005000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-07-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CONVULSOES</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208560</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENITOINA SODICA 50MGML SOL INJ CT 50 AMP 5 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208560</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENITOINA SODICA 50MGML SOL INJ CT 50 AMP 5 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208560</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENITOINA SODICA 50MGML SOL INJ CT 50 AMP 5 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208560</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENITOINA SODICA 50MGML SOL INJ CT 50 AMP 5 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-07-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.51</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.24</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.57</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>521374</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>521374</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>299894</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240181200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JORGE FERNANDO DE OLIVEIRA BORGES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>29174</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>EXAME OU TESTE DE GRAVIDEZ</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072928</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE - SISTEMA FECHADO RESTRITO HOSP 5 250 ML - CX C50 - FRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.80</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>58.59</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>510023</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>510023</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>462152</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02660010800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007760</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 100BOLSPLASTFLEXSISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:22:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:22:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:22:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:22:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:22:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:22:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.06</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>21.68</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>522718</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>522718</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>070854</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010587300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ GASPAR MACHADO PELLIZZER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>19231</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>AGORAFOBIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137299</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5MGML 72AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>6.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>31.22</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>526022</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>526022</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>362395</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010587300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VITORIA BEZE SARQUES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33208</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:41:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:41:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137299</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5MGML 72AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:41:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:41:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:41:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:41:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:41:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:41:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:41:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:41:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138931</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TERAPIA INTRAVENOSA - ESCALPE PERIFERICO 388338 - SCALP ASEPTO 23G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>20.22</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>522574</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>522574</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>426281</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03130002200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DURVAL TEIXEIRA DE AQUINO MOURA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34958</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>12.99</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.07</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>522673</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>522673</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>351657</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03130002200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DURVAL TEIXEIRA DE AQUINO MOURA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34958</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>diarreia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.81</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>520937</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>520937</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>520937</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00150009100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO LAZARO ROCHA MACEDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34985</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>d</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90528158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 100MG 12CAPS GELDURA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>22.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.33</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>521749</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>521749</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>620325</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01850005900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dor abdm</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYCIMET 150MG SOLINJ100AMP2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MG25G SOLINJ3AMP 5ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055950</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DOMPERIDONA 10MG 60CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90240294</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUCRAFILM 200MGML SUSPORAL 20FLAC 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE ANGIOCATH 20GA 116</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.40</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.44</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>511054</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>511054</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-08-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>858416</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-09-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240145700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JORGE FERNANDO DE OLIVEIRA BORGES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>29174</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-08-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOERCA DA GANDULA BARTHOLIN</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90339380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DICLOFENACO SODICO 25MGML 100AMP VDAMB3MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS RESTRITO HOSP 10 ML CX 200 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML LUER SLIP PLASTIPAK SAG</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:26:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-08-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.06</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.84</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>c09a60f4fc8a6083864144ae1a0df7d6</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>