File "00000000000000000110_db647497c477c2c14ea9af52d4ffd6f5.xml"
Full path: /home/xml/000036/00000000000000000110_db647497c477c2c14ea9af52d4ffd6f5.xml
File size: 968.08 KiB (991309 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" ?>
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV4_01_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>110</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2025-06-26</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>15:04:27</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>4.01.00</ans:Padrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>145</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>792659</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>792659</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>197722</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020416500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PARESTESIAS CUTANES</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90057562</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LOSARTANA POTASSICA 50MG 30CPDS REV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.28</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.30</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>793643</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>793643</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>217016</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00650007002</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS LEMOS NASCIMENTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33756</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.68</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.76</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>776112</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>776112</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>779389</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010057900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>febre ne</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90159721</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CITONEURIN INJ 5000 100100 MGML SOL INJ IM CX CAMA 3 AMPS VD AMB X 1 ML 5000 MCGML 3 A</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388925</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN 5020MGML SUSPINJ1AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:45:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:45:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:45:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705283</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 03ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>38.97</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>65.59</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>764542</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>764542</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>831372</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020470200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>EVACUACOES LIQUIDAS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90179170</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095936</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO ESCOPOLAMINADIPIRONA MONOIDRATADA 4500MGML SOLINJIMIV100AMP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90368886</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA - GENERICO 40 MG 2 BL X 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.85</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>59.41</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>766252</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>766252</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>888311</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04950004101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>pneumonia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90439384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACETILCISTEINA 600MG 16ENV 5GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:16:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:16:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:16:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:16:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:16:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:16:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>30.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>771591</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>771591</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>680903</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04950004101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISABELLA FERNANDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36632</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNEUMONIA POR MICRO NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388925</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN 5020MGML SUSPINJ1AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90217403</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALLEGRA 120 MG 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.57</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>772116</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>772116</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>544015</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04340001800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RHUAN GONCALVES DIAS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36707</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>mialgia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.85</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.64</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>780544</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>780544</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>677075</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02190001600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNEUMONIA PMICROORG NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.47</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>766320</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>766320</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>693048</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010014600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>MIALGIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90455410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO LOPERAMIDA 20MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90528158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 100MG 12CAPS GELDURA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90528158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 100MG 12CAPS GELDURA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90368886</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA - GENERICO 40 MG 2 BL X 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90455410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO LOPERAMIDA 20MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN 20MG 5AMP1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90179170</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.93</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.05</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>788446</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>788446</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>455126</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03010002300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>INFECC VIRAL NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:22:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:22:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:22:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.47</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>773635</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>773635</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>626241</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04240000400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TRAUMATISMO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:16:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:16:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:16:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:16:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:16:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:16:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.23</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>39.79</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>788387</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>788387</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>565301</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020489601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>infeccao</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:03:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:03:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:03:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:03:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:03:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:03:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.47</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>770516</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>770516</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-22</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>637026</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010328100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-22</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>0</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 50BOLSPP SISTFECH250ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:05:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:05:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:31:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:31:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:31:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:31:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:31:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:31:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>28.94</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>779249</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>779249</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>116689</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010529600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KAMILLA FERREIRA PAULIK</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34273</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>GRIPE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90295080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUCCINATO SODICO HIDROCORTISONA 100MG PO INJ50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:13:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:13:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.62</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>788685</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>788685</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>936645</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01580004500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR LOMBAR BAIXA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:24:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:24:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.91</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.91</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>766342</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>766342</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>782023</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010321500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CEFALEIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90581610</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25MGML 25AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90439384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACETILCISTEINA 600MG 16ENV 5GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:51:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:51:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705283</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 03ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.09</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.92</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>783355</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>783355</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>824006</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010321500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DANIEL BISPO DE SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33683</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNEUMONIA PMICROORG NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.14</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.70</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>764814</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>764814</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>564997</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00610002501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNEUMONIA BACTER NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:15:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:15:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:15:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:15:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:15:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:15:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.75</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>58.79</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>778687</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>778687</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>266555</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03560021400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>traumatismo sup</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 50BOLSPP SISTFECH250ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>28.94</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>792048</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>792048</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>605117</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>0157000200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS LEMOS NASCIMENTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33756</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>GRIPE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.22</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>778916</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>778916</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>466891</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240345000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS LEMOS NASCIMENTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33756</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DISPNEIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.66</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.52</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>779853</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>779853</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>988712</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240345000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>INFLUENZA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90159721</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CITONEURIN INJ 5000 100100 MGML SOL INJ IM CX CAMA 3 AMPS VD AMB X 1 ML 5000 MCGML 3 A</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388925</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN 5020MGML SUSPINJ1AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:43:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:43:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:43:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:43:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:43:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:43:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.76</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>30.78</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>57.36</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>771986</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>771986</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>370664</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01880001800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISABELLA FERNANDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36632</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNM</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388925</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN 5020MGML SUSPINJ1AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90073312</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SULFATO DE SALBUTAMOL - GENERICO 04 MGML CT 100 ML - FRASCO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.61</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>30.55</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>783245</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>783245</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>695007</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02030000301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TRANS DO APARELHO URINARIO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215222</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.54</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM 100MG DRG CT BL AL PLAS INC X 12</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095936</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO ESCOPOLAMINADIPIRONA MONOIDRATADA 4500MGML SOLINJIMIV100AMP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>6.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>32.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>766680</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>766680</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>842756</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010548700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RHUAN GONCALVES DIAS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36707</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>SINUSITE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90310624</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO HYPOFARMA 100MGML SOLINJIVIM100AMP5MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046277</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FRUTOVITAM 100AMP 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:14:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:14:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:14:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:14:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:14:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:14:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>21.11</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.71</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>783362</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>783362</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>992588</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03460000700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>MELENA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388925</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN 5020MGML SUSPINJ1AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.57</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.82</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>790832</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>790832</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>794277</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010638500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RHUAN GONCALVES DIAS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36707</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>ansidedade</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137299</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5MGML 72AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>6.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>31.22</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>769204</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>769204</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>660723</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-21</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04800002600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR LOMBAR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095936</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO ESCOPOLAMINADIPIRONA MONOIDRATADA 4500MGML SOLINJIMIV100AMP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90179170</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:49:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:49:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:49:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:49:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:49:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:49:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>58.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>85.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>774297</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>774297</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>747864</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04800002600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ANDRESSA CRISTINA DA PAZ CARMO RASMUSSEN</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24450</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CALCULOSE DO RIM</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90179170</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.16</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>767333</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>767333</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>790433</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240306500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RHUAN GONCALVES DIAS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36707</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>INSUFICIENCIA RENAL</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90439384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACETILCISTEINA 600MG 16ENV 5GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>35.70</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>61.74</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>768796</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>768796</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>299891</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-21</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020190301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90387783</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG 12CPDS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90439384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACETILCISTEINA 600MG 16ENV 5GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.22</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>783722</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>783722</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>690787</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820022601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>FEBRE ASTENIA MAL ESTAR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN 20MG 5AMP1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>5.13</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>30.21</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>789396</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>789396</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>005025</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02660007000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNM</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90217403</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALLEGRA 120 MG 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:37:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:37:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:37:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:37:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:37:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:37:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.49</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>41.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>68.04</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>799156</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>799156</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>350491</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020287300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNEUMONIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90217403</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALLEGRA 120 MG 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90439384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACETILCISTEINA 600MG 16ENV 5GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>58.54</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>780430</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>780430</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>292718</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00720004700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNEUMONIA PMICROORG NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90217403</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALLEGRA 120 MG 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:41:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:41:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:41:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>30.71</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>57.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>788638</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>788638</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>337788</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020341400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PNEUMONIA PMICROORG NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90217403</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALLEGRA 120 MG 10 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:10:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:10:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:10:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:10:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:10:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:10:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>30.71</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>57.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>784538</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>784538</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>695402</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00980006000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>alergia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90581610</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25MGML 25AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138931</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO AGULHADO-ASEPTO 23GA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705283</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 03ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.85</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.13</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>34.80</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>790595</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>790595</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>351598</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03560021300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dor abdominal</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO METOCLOPRAMIDA 10MG2ML 120AMP AMB 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095936</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO ESCOPOLAMINADIPIRONA MONOIDRATADA 4500MGML SOLINJIMIV100AMP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90052684</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AZITROMICINA 500MG 2CPDS REV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90052684</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AZITROMICINA 500MG 2CPDS REV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90185013</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.11</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.11</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ROCEFIN IM 1G PO 1FADIL35ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>49.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>76.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>776450</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>776450</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>785257</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02990004000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RHUAN GONCALVES DIAS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36707</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TOSSE SECA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075110</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO SODIO 09 1000ML KABIPAC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.78</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>780555</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>780555</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>866272</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250694200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GABRIELA REIS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25260</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR ABDOMINAL E PELVICA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO TRAMADOL 50MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095936</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO ESCOPOLAMINADIPIRONA MONOIDRATADA 4500MGML SOLINJIMIV100AMP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>28.55</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.55</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>779011</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>779011</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>564933</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00940000900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS LEMOS NASCIMENTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33756</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR ABDOMINAL E PELVICA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>400.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>019</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO LITRO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN 20MG 5AMP1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90295080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUCCINATO SODICO HIDROCORTISONA 100MG PO INJ50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90291778</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EFRINALIN 1MGML SOLINJ100AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90295080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUCCINATO SODICO HIDROCORTISONA 100MG PO INJ50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90291778</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EFRINALIN 1MGML SOLINJ100AMP 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA INJECAO SOLINJ200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90581610</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25MGML 25AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>28</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>29</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>30</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78212596</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER NASAL POXIGENIO TPOCULOS ADUEXT140MT FOYOMED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>31</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>32</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>33</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>34</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78212596</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER NASAL POXIGENIO TPOCULOS ADUEXT140MT FOYOMED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>35</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>36</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>37</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705283</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 03ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>38</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>39</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>40</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>41</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>42</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>44.02</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>8.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>83.77</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>784698</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>784698</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>695743</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020059500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90179170</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOLINJ50AMP 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222890</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER CLACTATO 603023MGML SISTFECHFA 500ML MED FLEX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.23</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>779073</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>779073</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>492142</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020059500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RHUAN GONCALVES DIAS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36707</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CEFALEIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA CLORETO SODIO 9MGML SOLINJIV 24FR SISTFECH500ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.59</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>775065</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>775065</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>929834</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04610026600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS LEMOS NASCIMENTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33756</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dispneia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO IV 100MG 50FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90288505</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ARISCORTEN 500MG PO INJ50FAEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.66</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.52</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>793518</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>793518</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>160775</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020137800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ORGANIZACAO HOSPITALAR DE GOIAS</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISABELLA FERNANDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36632</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>SUTURA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000036</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2338181</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PINJETAVEIS SOLINJIV 200AMP10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500MGML 120AMP 2MLEMBHOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363388</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FOSFATO DISSODICO DEXAMETASONA 4MGML SOLINJ100AMP25ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 9 SOLINFUSIV 50BOLS SISTFECH100ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MG 50FADIL 2ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90185013</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.11</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.11</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ROCEFIN IM 1G PO 1FADIL35ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90185013</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.11</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.11</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ROCEFIN IM 1G PO 1FADIL35ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML SAGLUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X120MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML SAGLUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X070MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CFILTRO AR INJLATERAL PINCA ROLETE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO SEGUR-INSYTE AUTOGUARD 22GA 100</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO BRANCO 10CMX45MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70848645</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA PROCED LATEX N EST EP SUPERMAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78997356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500G 00151</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO UMA DIARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.29</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>97.33</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>db647497c477c2c14ea9af52d4ffd6f5</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>