File "00000000000000000388_50426a2a08d38bfc0d71316bbd226e41.xml"
Full path: /home/xml/000037/00000000000000000388_50426a2a08d38bfc0d71316bbd226e41.xml
File size: 713.58 KiB (730704 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: 8 bit
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" ?>
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV3_03_03.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>388</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2024-04-30</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>16:48:38</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>3.03.03</ans:Padrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>388</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>400338</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>400338</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>670781</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02300000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SABRINA AUGUSTA DE ABREU</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>TAMY NAVES E CUNHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33164</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>covid</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207734</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CORTISONAL 100 MG PO INJ CT 50 FA VD INC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094727</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 40 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE 300017 300017</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:53:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE 300017 300017</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>21.32</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.14</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>402727</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>402727</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>928295</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01630004500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SABRINA STHEFANY DE SOUSA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DANIEL BISPO DE SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33683</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>arbovirose</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90111680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUFTCONA 75 MGML EMU OR CT FR PLAS OPC GOT X 15 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045742</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.29</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIFENIDRIN 50 MGML SOL INJ CX 25 AMP VD AMB X 1 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90073436</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINA C 0500G 01157G 00005G 0005G 5 ML SOL INJ CX COM 100 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DRAMIN B6 DL FRACAO DE VENDA 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90161025</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 200 MG CAP GEL DURA CT BL AL AL X 6</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90311116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IMOSEC BLISTER 2 X 6 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG05ML LUER SLIP PLASTIPAK 990317</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE 300017 300017</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>23.38</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>83.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>110.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>408421</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>408421</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>239667</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020057302</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SALMO ALVES BARROS FILHO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DANIEL BISPO DE SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33683</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO RESTRITO HOSP 09 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90254210</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIOSAN 5 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MGML SOL INJ CT 1 FA X 25 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90073436</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINA C 0500G 01157G 00005G 0005G 5 ML SOL INJ CX COM 100 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>23.59</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>57.92</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>85.01</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>385297</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>385297</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-02-22</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>593548</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020166804</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SAMARA DOS SANTOS ROSAS DIAS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-02-22</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>mal estar</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90253043</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLUIMUCIL 120 MGG GRAN CT 16 ENV AL PE X 5 G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MGML SOL INJ CT 1 FA X 25 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>24.44</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>38.34</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>401969</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>401969</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>498617</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010116600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SAMUEL ALMEIDA BARCELOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>infecc no quirodactilo</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90046633</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>KOLLAGENASE CCLORANF RESTRITO HOSP POM 10 BISN 30 G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099753</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 20 MGML SOL INJ CX 25 FA VD INC X 20 ML SEM VASO EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90196503</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROFENID 100 MG PO LIOF IV CX 50 FA VD INC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MGML SOL INJ CT 1 FA X 25 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70371547</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 80 PAR 0084401 84401</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361100</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI NR23 ESTERIL 100UNID BB523 BB523</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014302</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X8 PRECISIONGLIDE 300054 300054</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE 300017 300017</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA 75CMX75CM 11FIOS ESTERIL 10UNID OXIDO ETILENO 19</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>11.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>31.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.05</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.18</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>393093</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>393093</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>034713</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01270014100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SAMUEL DE OLIVEIRA BINA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG05ML LUER SLIP PLASTIPAK 990317</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.04</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>39.33</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.87</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>413145</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>413145</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>891555</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020335600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SARA ROMANA DIAS DIONIZIO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DANIEL BISPO DE SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33683</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dispineia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90111680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUFTCONA 75 MGML EMU OR CT FR PLAS OPC GOT X 15 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DRAMIN B6 DL FRACAO DE VENDA 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO RESTRITO HOSP 09 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90161025</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 200 MG CAP GEL DURA CT BL AL AL X 6</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90311116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IMOSEC BLISTER 2 X 6 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.53</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>44.74</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>67.77</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>405559</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>405559</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>485677</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010334400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SARAH CAROLINE ARAUJO DE SOUZA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>cefaleia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90133323</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLU MEDROL 125 MG PO LIOF INJ CT FA VD INC AMP DIL VD INC X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE 300017 300017</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.34</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.57</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>408554</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>408554</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>362043</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010334400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SARAH CAROLINE ARAUJO DE SOUZA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>OMAR KARAJAH</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33336</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90161025</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 200 MG CAP GEL DURA CT BL AL AL X 6</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90311116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IMOSEC BLISTER 2 X 6 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90111680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUFTCONA 75 MGML EMU OR CT FR PLAS OPC GOT X 15 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DRAMIN B6 DL FRACAO DE VENDA 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>37.88</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>54.31</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>95.69</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>401598</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>401598</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>634466</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020162300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SARAH CRISTINY RODRIGUES DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG05ML LUER SLIP PLASTIPAK 990317</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>22.10</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>55.30</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>80.90</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>392858</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>392858</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>886165</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01480002400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SILAS CAVALCANTE NUNES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>lombalgia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.35</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.54</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>410773</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>410773</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>460848</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020398300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SOFIA GONCALVES CLARIMUNDO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>ivas</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90253043</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLUIMUCIL 120 MGG GRAN CT 16 ENV AL PE X 5 G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MGML SOL INJ CT 1 FA X 25 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90195051</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.47</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.47</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25 MGML SOL INJ CX 25 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70872333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 3ML BICO SLIP LATEX FREE 340101 DESCARPACK 340101</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.95</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>38.27</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>408012</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>408012</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-22</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>188562</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020343500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SORAIA BORGES DA COSTA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-22</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>anemia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NORIPURUM FOLICO 50 MGML SOL INJ IM CX 5 AMP VD INC X 2 ML 5 AGU</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>16.32</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>15.81</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>35.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>405243</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>405243</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>133478</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01610005800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>STHEFANY KELLY FERREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>geca</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90111680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUFTCONA 75 MGML EMU OR CT FR PLAS OPC GOT X 15 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DRAMIN B6 DL FRACAO DE VENDA 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90161025</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 200 MG CAP GEL DURA CT BL AL AL X 6</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90311116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IMOSEC BLISTER 2 X 6 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.46</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>40.64</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>402853</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>402853</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>321182</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240005500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TAIGNER RAFAEL DA CUNHA BORBA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>OMAR KARAJAH</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33336</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>doenca de crohn</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90058364</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZIN 40 MG BL 7 CAPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90073436</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINA C 0500G 01157G 00005G 0005G 5 ML SOL INJ CX COM 100 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE 300017 300017</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>23.47</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>47.32</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>74.29</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>394127</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>394127</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>695637</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020093400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TALITA MONIQUE ASSIZ DAMAZIO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>ansiedade</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137299</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5 MGML SOL INJ CT 72 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90107187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TYLEX 500 MG 30 MG COM CT BL AL PLAS INC X 12</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>16.32</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>7.80</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>27.62</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>405267</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>405267</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>001086</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010530001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TANIA APARECIDA BIANO DE SOUSA FERREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dor abdominal</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NUBAIN 10 MGML SOL INJ CX 10 AMP VD AMB X 1 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90240294</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUCRAFILM 200 MGML SUS OR CT 20 FLAC X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG05ML LUER SLIP PLASTIPAK 990317</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>64.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>87.17</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>410818</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>410818</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>424842</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02000468600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TATIANA DOS SANTOS SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>gastrite</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN 20 MG SOL INJ CT 5 AMP VD INC X 1 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.46</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.36</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.32</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>402429</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>402429</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>535823</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02890001601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TEODORICA PARREIRA DE OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DANIEL BISPO DE SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33683</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>geca</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DRAMIN B6 DL FRACAO DE VENDA 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90311116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IMOSEC BLISTER 2 X 6 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90161025</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 200 MG CAP GEL DURA CT BL AL AL X 6</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:17:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:17:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.53</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>52.53</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>75.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>403762</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>403762</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>703969</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010638500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>THALYS GOMES FERREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045785</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIMORF 100MGML SOL INJ CX 5 AMP VD AMB X 1 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>50.07</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>72.99</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>402934</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>402934</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>781536</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020272000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>THIAGO DE SOUSA LISBOA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARIANA SANTOS MOTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33360</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG05ML LUER SLIP PLASTIPAK 990317</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>20.07</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>37.31</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>405299</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>405299</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>041286</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020351100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>THIAGO STEFFANO SEVERINO LUSTOSA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>geca</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90111680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUFTCONA 75 MGML EMU OR CT FR PLAS OPC GOT X 15 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DRAMIN B6 DL FRACAO DE VENDA 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90161025</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 200 MG CAP GEL DURA CT BL AL AL X 6</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90311116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IMOSEC BLISTER 2 X 6 CPRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.46</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>40.64</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>404143</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>404143</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>497817</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240034600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VALERIA CRISTINA PESSOA DE ALMEIDA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dor toracica ne</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137299</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5 MGML SOL INJ CT 72 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.85</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.77</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>393523</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>393523</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>130608</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00880000201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VANIA OLINDA GONCALVES COSTA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>lombalgia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330030</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMAL 50 MG INJ 5 AMPS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70872333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 3ML BICO SLIP LATEX FREE 340101 DESCARPACK 340101</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.76</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>37.95</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>406212</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>406212</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>783506</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010587300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VITORIA GIROTO FERREIRA DIAS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>geca</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.31</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.67</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.48</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>405203</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>405203</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>676546</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02600001600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VITORIA RAQUEL MIRANDA DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>geca</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DRAMIN B6 DL FRACAO DE VENDA 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN 100 MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS INC X 9</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.16</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 BLOWPACK RESTRITO HOSP CX C10 BOLS PE 1000 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HYPLEX B SOL INJ IM CX 100 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG05ML LUER SLIP PLASTIPAK 990317</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:45:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.11</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>53.37</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>75.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>407153</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>407153</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>834649</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020491700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VIVIANE FERNANDES CORREIA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>infecc viral ne</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90254210</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIOSAN 5 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207734</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CORTISONAL 100 MG PO INJ CT 50 FA VD INC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.85</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.77</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>412583</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>412583</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>379159</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020660200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WAGNER ANDRADE GONCALVES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE FLEURY ALARCAO MENDES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31464</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dengue</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90254210</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIOSAN 5 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>21.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.90</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>404091</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>404091</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>271077</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02530001700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WALBER LUCAS MATOS DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>ferimento do ombro e do braco</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.35</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.54</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>410622</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>410622</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>149948</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02590005801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WALQUIRIA TAVARES GONCALVES BORGES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFAELLA ZAMBELINE CHAVES RIBEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33427</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>Torcicolo</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>9.34</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>21.14</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>412387</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>412387</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>912811</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00760008000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WARLEN VICTOR BARBOSA DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAMILA CAROLINE AVILA BRAGA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33040</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>gastrite</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA GENERICO RESTRITO HOSP HCL 150 MGML SOL INJ 2 ML C100 HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094719</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 20 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 500 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90240294</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUCRAFILM 200 MGML SUS OR CT 20 FLAC X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90166957</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5MGML SOL INJ IMIV CX 50 AMP VD AMB X 2 ML EMB HOSP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032780</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 250 MG 10 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90106326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MOTILIUM 10 MG COM CT 2 BL AL PLAS INC X 15</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094727</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 40 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290399</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORIDRATO DE TRAMADOL GENERICO RESTRITO HOSP 50 MGML CX 100 AMPS VD 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>35.85</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>44.27</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>83.62</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>397994</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>397994</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>255983</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02050002000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WERLEY BARBOSA DIAS CORSINO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>WALER JOSE DE CAMPOS REIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>9172</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>sinusite</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MGML SOL INJ CT 1 FA X 25 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG PO LIOF P SOL INJ CX 50 FA VD INC 50 AMP PLAS DIL X 2 ML EMB HOSP </ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>21.34</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.16</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>411689</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>411689</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>388351</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020369900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WESLEY CARDOSO LAURINDO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAMILA CAROLINE AVILA BRAGA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33040</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>dispineia</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG 25 G SOL INJ CT 3 AMP VD AMB X 5 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90385080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ZOFRAN RESTRITO HOSP 8 MG 5 AMPS PLAST 4 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007816</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 9 MGML SOL INJ IV CX 10 BOLS PVC INC SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094727</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 40 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON INJETAVEL 4MGML SOL INJ CT 1 FA X 25 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG10ML LUER SLIP PLASTIPAK 990558 990558</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG05ML LUER SLIP PLASTIPAK 990317</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.11</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>41.08</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>63.69</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>402922</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>402922</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-03-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>416427</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020476100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>YORANE ISABEL PEREIRA SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARIANA SANTOS MOTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33360</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-03-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>mal estar</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>33620899000102</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSP RENAISSANCE LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2518155</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90256182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA GOTAS FR C20ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90049551</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.47</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LACTULONA 667 MGML XPE CT FR PLAST PET AMB X 120 ML SABOR AMEIXA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189558</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ CX 8 CT 100 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90094727</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO SODIO 09 ISTARBAG® 9 MGML SOL INJ IV CX 40 BOLS PVC TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.14</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X7 PRECISIONGLIDE 300327 300327</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878579</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL CINJLATERAL FLASHBALL 100117</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA SEM AG20ML LUERLOK PLASTIPAK 990687 990687</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER VENOSO PERIFERICO PUR INTROCAN CERTO G22X1POL 4251318 4251318</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:15:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 2 409002 409002</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-03-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOX HORA NAO EXCEDENDO 1 DIARIA DE ENFERMARIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>3.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>22.84</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.62</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>50426a2a08d38bfc0d71316bbd226e41</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>