File "00000000000000000190_d5650ecd2bd5ece84538b42c1218a832.xml"
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IV 100 mg. po liof. inj. cx. 5</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90480260</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FENTANILA, CITRATO - GENERICO (Restrito Hosp.) 50 mcg/ml. sol. inj. cx. 5 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500UNID.N/EST.00024</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78321646</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>27.93</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO FLEXIVEL FOTOSSENSIVEL C/INJ.LATERAL CONECTOR LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78404100</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>005</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.96</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ELETRODO P/MONITORACAO ECG MEDPEX BLUE 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0</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE VIDEO HISTEROSCOPIA 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CLORETO DE SODIO 0,9% EP (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA - GENERICO (Restrito Hosp.) 500 mg/ml sol. inj. 120 amps.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.62</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.62</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DECADRON SOLUCAO INJETAVEL (Restrito Hosp.) 4 mg/ml sol. inj. ct. 100 FA x</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90362640</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>310.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.18</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>55.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ASSEPTCARE Sol. spray 10 mg/ml fr. 50 ml</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90373715</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>29.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>29.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL - GENERICO (Restrito Hosp.) 10 mg/ml emu. inj. ct. 5 amp.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466373</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.35</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.35</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID (Restrito Hosp.) 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EST.NR.8,0(PAR)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.16</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.16</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CANULA/CATETER NASAL P/OXIGENIO TIPO OCULOS 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SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78404100</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>005</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.96</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ELETRODO P/MONITORACAO ECG MEDPEX BLUE 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CLORETO DE SODIO 0,9% EP (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-02-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA - GENERICO (Restrito Hosp.) 500 mg/ml sol. inj. 120 amps.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-02-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.62</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.62</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DECADRON SOLUCAO INJETAVEL (Restrito Hosp.) 4 mg/ml sol. inj. ct. 100 FA x</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-02-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90373715</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>29.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>29.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL - GENERICO (Restrito Hosp.) 10 mg/ml emu. inj. ct. 5 amp.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-02-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466373</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.35</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.35</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID (Restrito Hosp.) 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SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-02-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78404100</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>005</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.96</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ELETRODO P/MONITORACAO ECG MEDPEX BLUE 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2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>236.28</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>161.24</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>75.28</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>2.16</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>474.96</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>393048</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>393048</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>393048</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-03-04</ans:dataAutorizacao><ans:senha>149525</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-04-04</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020233600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>BRUNA RAFAELA MOURA CARVALHO ALMEIDA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-03-04</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO 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DE RINGER 3 ECOFLAC PLUS (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90123093</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>6.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>6.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOL. CLORETO DE SODIO 0,9% EP (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA - GENERICO (Restrito Hosp.) 500 mg/ml sol. inj. 120 amps.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90209117</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>11.43</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>11.43</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>MIDAZOLAM - GENERICO (Restrito Hosp.) 15 mg. sol. inj. 5 amps. x 3 m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90373715</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>29.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>29.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL - GENERICO (Restrito Hosp.) 10 mg/ml emu. inj. ct. 5 amp.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466373</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.35</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.35</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID (Restrito Hosp.) IV 100 mg. po liof. inj. cx. 5</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90480260</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FENTANILA, CITRATO - GENERICO (Restrito Hosp.) 50 mcg/ml. sol. inj. cx. 5 amp</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X07,0MM 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2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.42</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S/AG.LUER SLIP 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EST.NR.7,5(PAR)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.16</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.16</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CANULA/CATETER NASAL P/OXIGENIO TIPO OCULOS 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SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023112</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>236.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>236.28</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA PORTE 2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE VIDEO HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>97.34</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>74.28</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.44</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>440.54</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>398449</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>398449</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>398449</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-03-11</ans:dataAutorizacao><ans:senha>240483</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-04-11</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00650008600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>ELIANE 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INTRA-UTERINO(DIU)HORMONAL</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>2</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>99.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>99.28</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA 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ml</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90022181</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.24</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO CLORETO DE SODIO 0,9% - BOLSAS SIST.FECH. (Restrito Hosp.) 100 ml cx. c/50</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90122763</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.11</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOL. DE RINGER 3 ECOFLAC PLUS (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90123093</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>6.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>6.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOL. CLORETO DE SODIO 0,9% EP (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90373715</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>29.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>59.64</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL - GENERICO (Restrito Hosp.) 10 mg/ml emu. inj. ct. 5 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amb.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90480260</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FENTANILA, CITRATO - GENERICO (Restrito Hosp.) 50 mcg/ml. sol. inj. cx. 5 amp</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X07,0MM 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1,00</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>27.50</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.50</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO P/INFUSAO MULTIPLA 2VIAS POLIFIX 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PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.83</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.83</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML S/AG.LUER SLIP 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H</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>20.41</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>42.09</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>8.02</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>70.52</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>418407</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>418407</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>418407</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-04-05</ans:dataAutorizacao><ans:senha>303604</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-05-05</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00460008700</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>TALYTA 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(Restrito Hosp.) 100 ml cx. c/50</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA - GENERICO (Restrito Hosp.) 500 mg/ml sol. inj. 120 amps.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.62</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.62</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DECADRON SOLUCAO INJETAVEL (Restrito Hosp.) 4 mg/ml sol. inj. ct. 100 FA x</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90373715</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>29.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>59.64</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL - GENERICO (Restrito Hosp.) 10 mg/ml emu. inj. ct. 5 amp.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466373</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.35</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.35</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID (Restrito Hosp.) 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amp</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X07,0MM 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PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>12.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>12.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE-ANGIOCATH 22GA 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PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.42</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S/AG.LUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70847096</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>048</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.55</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA SANRO LIS C/PO 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EST.NR.7,5(PAR)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.16</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.16</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CANULA/CATETER NASAL P/OXIGENIO TIPO OCULOS ADU.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78217466</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA 7,5CMX7,5CM 13FIOS 500UNID.N/EST.00024</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78321646</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>27.93</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO FLEXIVEL FOTOSSENSIVEL C/INJ.LATERAL CONECTOR LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78404100</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>005</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.96</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ELETRODO P/MONITORACAO ECG MEDPEX BLUE 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2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-05</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE VIDEO HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>86.98</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>98.82</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>2.16</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>455.44</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>412096</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>412096</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>412096</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-03-28</ans:dataAutorizacao><ans:senha>621345</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-04-28</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00010488900</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>NAYARA 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(Restrito Hosp.) 100 ml cx. c/50</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:51:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:51:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90067010</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>24.97</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>49.94</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA - GENERICO 1 g IM cart. FA + dil.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:51:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:51:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78321646</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>27.93</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO FLEXIVEL FOTOSSENSIVEL C/INJ.LATERAL CONECTOR LUER 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1,00</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-03-28</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:51:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:51:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.83</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.83</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML S/AG.LUER SLIP 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DE RINGER 3 ECOFLAC PLUS (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90123093</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>6.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>6.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOL. CLORETO DE SODIO 0,9% EP (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA - GENERICO (Restrito Hosp.) 500 mg/ml sol. inj. 120 amps.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90209117</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>11.43</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>11.43</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>MIDAZOLAM - GENERICO (Restrito Hosp.) 15 mg. sol. inj. 5 amps. x 3 m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.62</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.62</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DECADRON SOLUCAO INJETAVEL (Restrito Hosp.) 4 mg/ml sol. inj. ct. 100 FA x</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90373715</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>29.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>29.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL - GENERICO (Restrito Hosp.) 10 mg/ml emu. inj. ct. 5 amp.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466373</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.35</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.35</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID (Restrito Hosp.) IV 100 mg. po liof. inj. cx. 5</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90480260</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FENTANILA, CITRATO - GENERICO (Restrito Hosp.) 50 mcg/ml. sol. inj. cx. 5 amp</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X07,0MM 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1,00</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.16</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.32</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML S/AG.LUER LOCK 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PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70847096</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>048</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.55</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA SANRO LIS C/PO EST.NR.8,0(PAR)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70849323</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>048</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.55</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA SANRO LIS C/PO EST.NR.7,5(PAR)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.16</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.16</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CANULA/CATETER NASAL P/OXIGENIO TIPO OCULOS ADU.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78217466</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA 7,5CMX7,5CM 13FIOS 500UNID.N/EST.00024</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78321646</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>27.93</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO FLEXIVEL FOTOSSENSIVEL C/INJ.LATERAL CONECTOR LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78404100</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>005</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.96</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ELETRODO P/MONITORACAO ECG MEDPEX BLUE 50UNID</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023112</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>236.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>236.28</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA PORTE 2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE VIDEO HISTEROSCOPIA 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INTRA-UTERINO(DIU)HORMONAL</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>2</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>99.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>99.28</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA 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20 mg/ml sol. inj. 5 amps. x 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90123093</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>6.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>20.46</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOL. CLORETO DE SODIO 0,9% EP (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90302842</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>42.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>42.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON (Restrito Hosp.) 2 mg/ml sol. inj. cx. 10 amps.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90373715</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>29.82</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>29.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL - GENERICO (Restrito Hosp.) 10 mg/ml emu. inj. ct. 5 amp.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466373</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>14.35</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>14.35</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID (Restrito Hosp.) IV 100 mg. po liof. inj. cx. 5</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90480260</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FENTANILA, CITRATO - GENERICO (Restrito Hosp.) 50 mcg/ml. sol. inj. cx. 5 amp</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.31</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X07,0MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40X12,0MM PRECISIONGLIDE</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>12.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>12.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER PERIFERICO PTFE-ANGIOCATH 22GA 1,00</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.16</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.32</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 05ML S/AG.LUER LOCK PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705321</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.42</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S/AG.LUER SLIP PLASTIPAK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70847096</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>048</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.55</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.10</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA SANRO LIS C/PO EST.NR.8,0(PAR)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.16</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.16</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CANULA/CATETER NASAL P/OXIGENIO TIPO OCULOS ADU.</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78217466</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA 7,5CMX7,5CM 13FIOS 500UNID.N/EST.00024</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78321646</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>27.93</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO FLEXIVEL FOTOSSENSIVEL C/INJ.LATERAL CONECTOR LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023112</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>236.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>236.28</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA PORTE 2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE VIDEO HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>68.99</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>111.21</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>2.88</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>450.56</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>426184</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>426184</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>426184</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-04-16</ans:dataAutorizacao><ans:senha>708016</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-05-16</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00010258400</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>GILDA 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DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>190.60</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>190.60</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA 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CLORETO DE SODIO 0,9% - BOLSAS SIST.FECH. (Restrito Hosp.) 100 ml cx. c/50</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-16</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.33</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.33</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO Sol. inj. 3 amps. x 5 ml</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-16</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90122763</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.11</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOL. DE RINGER 3 ECOFLAC PLUS (Restrito Hosp.) 500 ml cx. c/20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-04-16</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA - GENERICO (Restrito Hosp.) 500 mg/ml sol. inj. 120 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