File "00000000000000000249_566ee7a400f9ed0297fd21d165e15e46.xml"
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(Restrito Hosp.) 100 ml cx. c/50</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-10-01</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90122763</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.11</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOL. 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IV 100 mg. po liof. inj. cx. 5</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-10-01</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90480260</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FENTANILA, CITRATO - GENERICO (Restrito Hosp.) 50 mcg/ml. sol. inj. cx. 5 amp</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-10-01</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 25X07,0MM 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SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-10-01</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78404100</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>005</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.96</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ELETRODO P/MONITORACAO ECG MEDPEX BLUE 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2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-10-01</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA CO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>190.60</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>115.18</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>74.70</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>3.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>650.96</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>568400</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>568400</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>568400</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-10-09</ans:dataAutorizacao><ans:senha>908268</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-11-09</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020142300</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>MARCIA PATRICIA DA SILVA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-10-09</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO 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DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>190.60</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>190.60</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA 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IV 100 mg. po liof. inj. cx. 5</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-10-09</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90480260</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FENTANILA, CITRATO - GENERICO (Restrito Hosp.) 50 mcg/ml. sol. inj. cx. 5 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SLIP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-10-09</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78404100</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>005</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.96</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ELETRODO P/MONITORACAO ECG MEDPEX BLUE 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2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>190.60</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>130.49</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>117.94</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>3.75</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>710.26</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT></ans:guiasTISS></ans:loteGuias></ans:prestadorParaOperadora><ans:epilogo><ans:hash>566ee7a400f9ed0297fd21d165e15e46</ans:hash></ans:epilogo></ans:mensagemTISS>