File "00000000000000000378_824977d08efff42152200ceab6439bfd.xml"
Full path: /home/xml/000308/00000000000000000378_824977d08efff42152200ceab6439bfd.xml
File size: 252.6 KiB (258661 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: 8 bit
<?xml version="1.0" encoding="iso-8859-1"?>
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas"><ans:cabecalho><ans:identificacaoTransacao><ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao><ans:sequencialTransacao>378</ans:sequencialTransacao><ans:dataRegistroTransacao>2025-11-28</ans:dataRegistroTransacao><ans:horaRegistroTransacao>14:23:13</ans:horaRegistroTransacao></ans:identificacaoTransacao><ans:origem><ans:identificacaoPrestador><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora></ans:identificacaoPrestador></ans:origem><ans:destino><ans:registroANS>415065</ans:registroANS></ans:destino><ans:Padrao>3.05.00</ans:Padrao></ans:cabecalho><ans:prestadorParaOperadora><ans:loteGuias><ans:numeroLote>378</ans:numeroLote><ans:guiasTISS><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>923029</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>923029</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>923029</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-10-20</ans:dataAutorizacao><ans:senha>089115</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-11-20</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>05510003800</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>ANDREIA ROSA DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-10-20</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>40201155</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>190.60</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>190.60</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>9.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.25</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90046080</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>24.83</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>24.83</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FASTFEN 50 MCG/ML SOL INJ CX 25 AMP VD INC X 1 ML (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90047133</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2 MG/ML SOL INJ CX 50 AMP VD INC X 4 ML ( EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER SIMPLES EQUIPLEX 0,86G + 0,03G + 0,033G SOL INJ IV CX 24 FR PLAS TRANS SIST FECH X 500 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX 60 FR PLAS TRANS PE SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500 MG/ ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90206967</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML SOL INJ CT 50 AMP VD AMB X 2ML (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90208277</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>11.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>11.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DORMIUM 15 MG/3ML SOL INJ CT 5 AMP VD INC X 3 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466349</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.98</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.98</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID 50 MG/ML SOL INJ IM CX 6 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>17:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023112</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>236.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>236.28</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA CO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>190.60</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>36.62</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>75.20</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>2.25</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>572.15</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>932910</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>932910</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>932910</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-10-30</ans:dataAutorizacao><ans:senha>431428</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-11-30</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>05630000402</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>ANGELA GARCEZ ALVES</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-10-30</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:10:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:10:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.50</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90075137</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX FR PLAS TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:10:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>38.73</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>35.20</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.50</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>431.51</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>948057</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>948057</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>948057</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-13</ans:dataAutorizacao><ans:senha>456891</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-13</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>05350001301</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>BEATRIZ MARIA GARCIA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-13</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303269</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL - I</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.50</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90008332</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.99</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>21.98</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>KEFAZOL 1 G PO INJ CT 50 FA VD INC CAPAC 10ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER SIMPLES EQUIPLEX 0,86G + 0,03G + 0,033G SOL INJ IV CX 24 FR PLAS TRANS SIST FECH X 500 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX 60 FR PLAS TRANS PE SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500 MG/ ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>34.59</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>38.25</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.50</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>430.42</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>925365</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>925365</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>925365</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-10-22</ans:dataAutorizacao><ans:senha>091929</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-11-22</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>20240205600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>BRUNA SOUZA RIBEIRO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-10-22</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>40201155</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>190.60</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>190.60</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER SIMPLES EQUIPLEX 0,86G + 0,03G + 0,033G SOL INJ IV CX 24 FR PLAS TRANS SIST FECH X 500 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90099753</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.27</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 20 MG/ML SOL INJ CX 25 FA VD INC X 20 ML- SEM VASO (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00019160</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:48:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023112</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>236.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>236.28</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA CO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>190.60</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>35.26</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>16.72</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>3.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>513.06</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>943108</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>943108</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>943108</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-10</ans:dataAutorizacao><ans:senha>534595</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-10</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00010670100</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>CAROLINA DA CRUZ MATHEUS CORREA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-10</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>07:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:25:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>40201155</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>190.60</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>190.60</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>07:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:25:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>7.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA DE CLORETO DE SODIO EQUIPLEX 9 MG/ML SOL INJ IV CX 12 FR PLAS TRANS PE SIST FECH X 1000 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER SIMPLES EQUIPLEX 0,86G + 0,03G + 0,033G SOL INJ IV CX 24 FR PLAS TRANS SIST FECH X 500 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>9.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:29:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:29:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>07:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:25:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023112</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>236.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>236.28</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>07:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>07:25:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA CO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>190.60</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>43.99</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>45.73</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.75</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>549.55</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>943820</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>943820</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>943820</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-10</ans:dataAutorizacao><ans:senha>611888</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-10</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020049400</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>CLEIDIVANIA FERREIRA CAMPOS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-10</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>40201155</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>190.60</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>190.60</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>7.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90003551</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MG/ML SOL INJ CT 1 FA X 2,5 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90047133</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2 MG/ML SOL INJ CX 50 AMP VD INC X 4 ML ( EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO FISIOLOGICA DE CLORETO DE SODIO EQUIPLEX 9 MG/ML SOL INJ IV CX 12 FR PLAS TRANS PE SIST FECH X 1000 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA SODICA 500 MG/ ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90207017</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.35</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.35</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA 20 MG/ML SOL INJ CT 50 AMP VD AMB X 1 ML (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90208277</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>11.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>11.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DORMIUM 15 MG/3ML SOL INJ CT 5 AMP VD INC X 3 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70072905</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO MICROPORE 50 MM X 10 M - CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>38.04</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:47:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023112</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>236.28</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>236.28</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 2</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60024356</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>31.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>31.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA CO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>190.60</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>267.48</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>64.66</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>80.95</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.75</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>605.44</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>940403</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>940403</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>940403</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-06</ans:dataAutorizacao><ans:senha>669662</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-06</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>05140000100</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>DEUSIANE DIAS COSTA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-06</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:25:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:25:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90008332</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.99</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.99</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>KEFAZOL 1 G PO INJ CT 50 FA VD INC CAPAC 10ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER SIMPLES EQUIPLEX 0,86G + 0,03G + 0,033G SOL INJ IV CX 24 FR PLAS TRANS SIST FECH X 500 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00004502</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.24</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FIO CATGUT SIMP 0 C/ AGULHA 5,0 1/2 1871T EV</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>9.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:03:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:25:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>51.57</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>48.53</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>457.18</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>955345</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>955345</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>955345</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-20</ans:dataAutorizacao><ans:senha>845452</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-20</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>05140000100</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>DEUSIANE DIAS COSTA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-20</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>99991020</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>RETIRADA DE DIU</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>105.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>105.00</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00201001</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>68.26</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>68.26</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA PORTE 0</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>105.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>68.26</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>6.34</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>179.60</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>926315</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>926315</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>926315</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-10-23</ans:dataAutorizacao><ans:senha>413474</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-11-23</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>01000001100</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>JOELMA GONCALVES DE JESUS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-10-23</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:20:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90075137</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX FR PLAS TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466349</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.98</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.98</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID 50 MG/ML SOL INJ IM CX 6 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>38.04</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>51.87</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>11.31</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>420.26</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>933613</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>933613</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>933613</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-10-30</ans:dataAutorizacao><ans:senha>540418</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-11-30</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020381701</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>KATIA BENTO MOREIRA DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>BENEDITO MONTEIRO DE QUEIROZ JUNIOR</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>5408</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-10-30</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:55:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303307</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>2</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>105.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>105.00</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora></ans:codProfissional><ans:nomeProf>BENEDITO MONTEIRO DE QUEIROZ JUNIOR</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>5408</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:55:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>30101735</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>59.50</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>59.50</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>47903856634</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>BENEDITO MONTEIRO DE QUEIROZ JUNIOR</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>5408</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>7.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00052302</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>50.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA SL TP BU ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90075137</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX FR PLAS TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90099753</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.27</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 20 MG/ML SOL INJ CX 25 FA VD INC X 20 ML- SEM VASO (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>40.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>55.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00012793</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.67</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.67</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI N 20, 22 E 24 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00014389</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>011</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>FIO MONONYLON 4-0 C/ AGULHA 2,5 1/2 15502T EV</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00019160</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00032891</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 2 VIAS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>38.04</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>9.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78208319</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.60</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGAS PARA INSULINA COM AGULHA - TESTLINE</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:06:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>78.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>78.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>164.50</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>78.76</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>75.00</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>69.20</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.75</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>389.21</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>940373</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>940373</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>940373</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-06</ans:dataAutorizacao><ans:senha>904058</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-06</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>20250007600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>LAYSLANNE SILVA VARAO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-06</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:20:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90008332</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.99</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.99</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>KEFAZOL 1 G PO INJ CT 50 FA VD INC CAPAC 10ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90075137</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX FR PLAS TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>9.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-06</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:20:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>24.31</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>46.19</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>427.58</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>955240</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>955240</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>955240</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-20</ans:dataAutorizacao><ans:senha>235357</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-20</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>20240251600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>MARIANA ALMEIDA BISPO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-20</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:45:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90008332</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.99</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>21.98</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>KEFAZOL 1 G PO INJ CT 50 FA VD INC CAPAC 10ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER SIMPLES EQUIPLEX 0,86G + 0,03G + 0,033G SOL INJ IV CX 24 FR PLAS TRANS SIST FECH X 500 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX 60 FR PLAS TRANS PE SIST FECH X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:13:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-20</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>38.90</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>63.30</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.75</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>459.03</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>941376</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>941376</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>941376</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-07</ans:dataAutorizacao><ans:senha>629763</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-07</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00010336600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>MARIELLE INEZ MONTEIRO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-07</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>75682907191</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>AFFONSO HONORATO DA SILVA E SOUZA NETO</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>24236</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90075137</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX FR PLAS TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>05:50:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>06:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>34.71</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>8.98</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>400.77</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>933028</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>933028</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>933028</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-10-30</ans:dataAutorizacao><ans:senha>053053</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-11-30</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00320000100</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>TATIANA MARTINS DO CARMO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-10-30</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:35:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:55:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:35:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.50</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90075137</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX FR PLAS TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ IV CX 200 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00019160</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>38.04</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:37:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:37:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-30</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>10:35:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>58.17</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>10.42</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.50</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>426.17</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>954660</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>954660</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>954660</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-11-19</ans:dataAutorizacao><ans:senha>655323</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-12-19</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>20240128700</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>VANESSA RODRIGUES DOS SANTOS SOUZA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>MAYARA BRANDAO PACHECO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>21844</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-11-19</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303293</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL - INSER</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>01882895185</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>MAYARA BRANDAO PACHECO</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>21844</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>15.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO RINGER SIMPLES EQUIPLEX 0,86G + 0,03G + 0,033G SOL INJ IV CX 24 FR PLAS TRANS SIST FECH X 500 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90099753</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.27</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 20 MG/ML SOL INJ CX 25 FA VD INC X 20 ML- SEM VASO (EMB HOSP)</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90176014</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPEN COMPOSTO 10MG + 250MG COMP REV CT BL AL PLAS INC X 20</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90435958</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS SOL INJ IV CX 200 AMP PLAS TRANS X 10 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90505077</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRANIL 50 MCG/ML SOL INJ CX 100 AMP VD AMB X 2 ML </ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>27.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00019160</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.65</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00032891</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 2 VIAS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>38.04</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.60</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-11-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>68.26</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>68.26</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>68.26</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>61.23</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>44.38</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>3.75</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>376.18</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>926331</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>926331</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>926331</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2025-10-23</ans:dataAutorizacao><ans:senha>195516</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2025-11-23</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>04930001700</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>VITORIA FIGUEIREDO SOUZA DE LIMA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2025-10-23</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000308</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>MATERNIDADE MODELO LTDA</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2519356</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:procedimentosExecutados><ans:procedimentoExecutado><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:25:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal><ans:procedimento><ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>31303269</ans:codigoProcedimento><ans:descricaoProcedimento>IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL - I</ans:descricaoProcedimento></ans:procedimento><ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada><ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso><ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>198.56</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>198.56</ans:valorTotal><ans:equipeSadt><ans:grauPart>00</ans:grauPart><ans:codProfissional><ans:cpfContratado>85960438100</ans:cpfContratado></ans:codProfissional><ans:nomeProf>CARITA MARA ALVES ROSA</ans:nomeProf><ans:conselho>06</ans:conselho><ans:numeroConselhoProfissional>17476</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225250</ans:CBOS></ans:equipeSadt></ans:procedimentoExecutado></ans:procedimentosExecutados><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:25:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60034343</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>026</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.25</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90075137</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 9 MG/ML SOL INJ IV CX FR PLAS TRANS SIST FECH X 250 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90466349</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.98</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.98</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROFENID 50 MG/ML SOL INJ IM CX 6 AMP VD AMB X 2 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90519698</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PROVIVE 10MG/ML EMU INJ CT FA VD TRANS X 100 ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA 25X7 DESC / B D ( UN ) 0010033430019</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML S / AG DESC / B D ( UN ) 001003</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70852553</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>9.51</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>19.02</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPOM - Atadura Crepom Cysne 20cm X 1,80m</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>71587535</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.55</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>3M ELETRODO PARA MONITORIZACAO - Cardiaca 2281</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>74141287</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Compressas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Luvas Cirurgicas</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARENTERAL DESCARTAVEL DESCARPACK</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>08:15:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>Cateter Intravenoso</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2025-10-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:25:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>157.52</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>157.52</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>198.56</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>157.52</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>35.17</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>9.77</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>1.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>402.02</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT></ans:guiasTISS></ans:loteGuias></ans:prestadorParaOperadora><ans:epilogo><ans:hash>824977d08efff42152200ceab6439bfd</ans:hash></ans:epilogo></ans:mensagemTISS>