File "00000000000000001423_777bda5ad97b4ef320d0b2bc560f305f.xml"
Full path: /home/xml/000352/00000000000000001423_777bda5ad97b4ef320d0b2bc560f305f.xml
File size: 0.99 MiB (1035822 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?>
<!--Tissdll v561.0.2-->
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV4_01_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>1423</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2025-05-23</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>13:57:24</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>4.01.00</ans:Padrao>
<ans:loginSenhaPrestador>
<ans:loginPrestador>X</ans:loginPrestador>
<ans:senhaPrestador>X</ans:senhaPrestador>
</ans:loginSenhaPrestador>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>1555</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>731993</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>731993</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>301816</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03390003700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>RETIRADA DE PONTO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSAS DE GAZES 7.5 X75 11 FIOS ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70272832</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO MICROPORE 50 MM X 10 M CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361010</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI N 10 1112 E 15 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.35</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>20.52</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>746621</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>746621</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>533142</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010300300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>THIAGO RIBEIRO DA COSTA SOARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>18955</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225150</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:37:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>10101039</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CONSULTA EM PRONTO SOCORRO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>90.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>90.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>THIAGO RIBEIRO DA COSTA SOARES</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>18955</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225150</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704317</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.05ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>90.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>5.41</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>115.12</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>746661</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>746661</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>965142</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03340000300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047567</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROMETAZINA 25 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>35.82</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>746706</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>746706</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>997936</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020035900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90376145</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NUBAIN NALBUFINA 10 MGML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.52</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>48.58</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>76.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>748204</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>748204</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>124295</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01580009800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.68</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>6.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>32.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>752960</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>752960</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>363756</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04500000600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>5.85</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>29.32</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753442</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753442</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>109594</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03390000600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.94</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>25.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.77</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753530</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753530</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>235611</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04810000400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.67</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>28.55</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753559</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753559</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>915017</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020138200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>NAIANE MOREIRA BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025982</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047567</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROMETAZINA 25 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90291778</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EPINEFRINA 1 MGML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>72.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753567</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753567</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>951393</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03390003800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>NAIANE MOREIRA BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025982</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.48</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>9.09</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.74</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753623</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753623</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>480509</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020292800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>NAIANE MOREIRA BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025982</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOSF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90198301</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METOCLOPRAMIDA 10 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.01</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>44.84</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>68.02</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753723</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753723</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>034474</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010586400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>NAIANE MOREIRA BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025982</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>40.93</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>65.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753733</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753733</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>335975</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020123900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139059</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045602</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 10 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.73</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.04</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753797</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753797</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>769082</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02660005300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425294</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAPTOPRIL 25 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.73</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.90</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753951</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753951</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>003125</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03480002200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90372077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER SIMPLES 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.68</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.41</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>36.26</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753957</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753957</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>845519</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04380003000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOSF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.11</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>56.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753964</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753964</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>819632</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00130001600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032616</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLONIDINA 0100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.46</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.63</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.26</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753974</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753974</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>998502</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00290000300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.68</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.91</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>753992</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>753992</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>603274</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03270002000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>10.71</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>37.08</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754015</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754015</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>435888</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00970003700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO DE OLIVEIRA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26403</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.48</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>31.90</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>58.55</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754045</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754045</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>630756</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010083100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO DE OLIVEIRA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26403</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.77</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.95</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>64.89</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754083</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754083</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>425585</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04610016900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 13 X 45 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70001740</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HGT FITA ONE TOUCH JONHSON</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>20.48</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754497</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754497</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>865959</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020414300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.40</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.78</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>39.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754545</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754545</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>457257</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00530001500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.12</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754616</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754616</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>130181</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>3000-01-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04340001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.41</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.10</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.68</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754649</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754649</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>943376</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03730001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.41</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.10</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.68</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754665</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754665</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>908176</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020013601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.65</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>9.29</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>32.11</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>754722</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>754722</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>930178</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>3000-01-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01100001101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.95</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.83</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.95</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755057</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755057</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>899113</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020581900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90174038</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIMENIDRINATO 50 MG PIRIDOXINA 10 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704317</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.05ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>46.74</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>70.71</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755064</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755064</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>052531</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05080000300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90481062</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FEXOFENADINA 180 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.20</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>49.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755069</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755069</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>461581</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03110001101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90481062</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FEXOFENADINA 180 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.29</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755106</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755106</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>113722</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01610006200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90481062</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FEXOFENADINA 180 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.75</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755120</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755120</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>149284</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03180002400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.75</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>30.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.90</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755270</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755270</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>038442</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240102600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.22</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.31</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.70</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755304</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755304</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>551589</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00100009200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>15.60</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.73</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755306</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755306</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>277953</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00100009200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202663</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSAS DE GAZES 7.5 X75 11 FIOS ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.10</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>20.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755327</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755327</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>994986</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02300002300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.52</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.37</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>57.06</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755373</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755373</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>999601</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04950000401</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FABIO PERILLO BARBOSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017451</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90481062</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FEXOFENADINA 180 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.48</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.89</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>63.54</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755376</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755376</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>743365</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02980001300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DANIELLA OLIVEIRA BORGES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>011548</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.99</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755395</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755395</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>103989</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020162103</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90378180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MGML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.77</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755422</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755422</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>339629</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00970000200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.67</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.40</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.24</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755426</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755426</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>588495</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020093900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047567</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROMETAZINA 25 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.90</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.96</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.03</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>755445</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>755445</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>298225</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00200012302</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.67</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.60</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.44</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>757463</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>757463</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>689141</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03400001200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.68</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>11.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>34.31</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>757823</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>757823</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>756177</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02350003500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047567</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROMETAZINA 25 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.76</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>25.62</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>757862</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>757862</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>000495</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02370000203</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.51</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>36.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758046</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758046</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>709112</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020424501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363620</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO GLICOSADO 5 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.16</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.35</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>39.68</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758400</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758400</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>283573</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00002011200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.44</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.10</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.71</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758417</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758417</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>768519</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03350002200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.90</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.16</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.23</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758462</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758462</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>986827</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04560002400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425294</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAPTOPRIL 25 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.48</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.27</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>19.92</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758550</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758550</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>159608</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03230005201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.98</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.42</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.57</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758598</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758598</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>654908</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00230012400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.67</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.60</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.44</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758607</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758607</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>539267</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250716600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.67</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.40</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.24</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758620</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758620</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>928228</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020346900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 13 X 45 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70001740</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HGT FITA ONE TOUCH JONHSON</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>35.15</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>63.32</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758632</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758632</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>795547</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00730007200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.04</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>39.14</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758639</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758639</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>243838</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03780001800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>31.82</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>59.18</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758647</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758647</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>019293</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820005801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704317</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.05ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>35.14</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.11</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758673</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758673</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>582974</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020093500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.87</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.71</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>758678</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>758678</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>769951</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01460000702</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS ANTONIO DA SILVA JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>027729</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>04:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>04:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>10.71</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>37.08</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759290</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759290</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>145521</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02370000201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363620</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO GLICOSADO 5 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.43</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.79</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759326</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759326</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>407577</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240142200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139059</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.39</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>32.68</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>71.24</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759505</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759505</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>856245</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01500003302</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.83</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.97</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759529</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759529</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>550661</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010569400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DOUGLAS NUNES CAVALCANTE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025397</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139059</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.23</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>39.11</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759551</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759551</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>693715</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240059800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DOUGLAS NUNES CAVALCANTE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025397</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90198301</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METOCLOPRAMIDA 10 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.72</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>15.57</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.46</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759580</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759580</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>271561</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04950000802</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DOUGLAS NUNES CAVALCANTE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025397</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90198301</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METOCLOPRAMIDA 10 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.46</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.15</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759611</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759611</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>014169</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00110005901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.94</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.84</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.95</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759614</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759614</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>950531</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04370000800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DOUGLAS NUNES CAVALCANTE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025397</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.07</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759790</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759790</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>962923</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00130010000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90372077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER SIMPLES 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.43</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.06</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759853</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759853</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>474832</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02180001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DOUGLAS NUNES CAVALCANTE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>025397</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90198301</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METOCLOPRAMIDA 10 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.23</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>28.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.79</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>759997</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>759997</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>540043</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240066700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.64</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.10</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.91</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>760106</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>760106</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>289605</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020422200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.64</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.10</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.91</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>760170</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>760170</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>499314</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010299900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.16</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>760178</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>760178</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-05-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>181343</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-05-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250044100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-05-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-05-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.75</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.84</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.76</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>777bda5ad97b4ef320d0b2bc560f305f</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>