File "00000000000000001558_194b531a95c4337473f468a00f564467.xml"
Full path: /home/xml/000352/00000000000000001558_194b531a95c4337473f468a00f564467.xml
File size: 751.89 KiB (769934 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?>
<!--Tissdll v2025.8.2-->
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV4_01_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>1558</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2025-09-30</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>13:39:04</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>4.01.00</ans:Padrao>
<ans:loginSenhaPrestador>
<ans:loginPrestador>X</ans:loginPrestador>
<ans:senhaPrestador>X</ans:senhaPrestador>
</ans:loginSenhaPrestador>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>1714</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861227</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861227</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>595296</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03540010800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363620</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO GLICOSADO 5 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.39</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>35.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>61.57</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861231</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861231</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>861231</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04320006800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DERMATITE ALERGICA DE CONTATO DEVIDA A OUTROS AGENTES</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOSF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90372077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER SIMPLES 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>44.25</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>70.84</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861320</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861320</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>607507</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010100900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>21.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861344</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861344</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>684444</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00000861338</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861348</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861348</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>107943</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010254600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRUNNO MEHRET MOLETA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>32589</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>15.35</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.23</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861355</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861355</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>133694</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04180007400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRUNNO MEHRET MOLETA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>32589</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DIARREIA E GASTROENTERITE DE ORIGEM INFECCIOSA PRESUMIVEL</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.51</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861392</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861392</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>179652</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02350002400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRUNNO MEHRET MOLETA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>32589</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>MAL ESTAR FADIGA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>11.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>37.83</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861401</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861401</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>176558</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00700000501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRUNNO MEHRET MOLETA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>32589</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>81.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>114.48</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861625</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861625</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>182969</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00130003500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>QUEIMADURA NA MAO POR AGUA QUENTE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>QUIMARQUES CASSEMIRO BARROS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>003205</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225103</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78988667</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPOM 15 CM X 30MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303156</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 10 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSAS DE GAZES 7.5 X75 11 FIOS ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361010</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI N 10 1112 E 15 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70849250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA PAR UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>16.57</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861706</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861706</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>595209</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010640301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PCT RETIRADA DE PONTOS + CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:56:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>QUIMARQUES CASSEMIRO BARROS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>003205</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225103</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303156</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 10 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSAS DE GAZES 7.5 X75 11 FIOS ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361010</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI N 10 1112 E 15 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70849250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA PAR UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.29</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>14.67</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861956</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861956</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>537871</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05040000500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096827</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047559</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROMETAZINA 25 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.25</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>9.54</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862108</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862108</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>104994</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00250001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR LOMBAR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOSF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90372077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER SIMPLES 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>80.72</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>110.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862307</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862307</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>066437</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020469900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>THIAGO RIBEIRO DA COSTA SOARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>18955</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225150</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>COLICA NEFRETICA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>38.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>68.81</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862526</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862526</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>202704</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00130001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>THIAGO RIBEIRO DA COSTA SOARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>18955</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225150</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90463617</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>A A S 100MG COMPRIMIDO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90446313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOPIDOGREL 75 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.84</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>10.31</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.32</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862575</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862575</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>463933</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04610016901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862751</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862751</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>157906</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01020000901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>SINTOMAS GRIPAIS + DOR TORACICA NE + TOSSE + DOR NA GARGANTA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.95</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.72</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>56.84</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862800</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862800</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>346422</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00980002100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.79</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>56.70</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862897</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862897</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>053624</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240114600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR ARTICULAR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.16</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862904</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862904</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>546567</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00710006800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.52</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862936</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862936</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>281679</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250694600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862952</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862952</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>481718</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00100016300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.61</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>52.49</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862958</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862958</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>369397</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250764100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GEORGIA FARIA VALADARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.91</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.48</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>863065</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>863065</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>313094</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240157400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>81794193120</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ELIO ARAO GOMES JUNIOR</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ELIO ARAO GOMES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>011797</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225285</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>NEFROLITIASE - RETIRADA ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO JOTA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>106.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>106.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA PORTE 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>106.40</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>106.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>001882002372680</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>863065</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>001882002372680</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>313094</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240157400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>81794193120</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>ELIO ARAO GOMES JUNIOR</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ELIO ARAO GOMES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>011797</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225285</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>NEFROLITIASE - RETIRADA ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO JOTA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>81794193120</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:06:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31103472</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>109.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>142.35</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>81794193120</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ELIO ARAO GOMES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>011797</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225285</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>142.35</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>142.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>863646</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>863646</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>856597</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020286900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363620</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO GLICOSADO 5 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.27</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.89</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864428</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864428</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>492527</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020536200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RICARDO FELIX LOUZA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>005417</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 13 X 45 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>8.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>8.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032616</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLONIDINA 0100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70001740</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HGT FITA ONE TOUCH JONHSON</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90372077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER SIMPLES 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.10</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.68</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.95</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864478</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864478</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>677377</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01350009602</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>THIAGO RIBEIRO DA COSTA SOARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>18955</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225150</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.16</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.65</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864490</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864490</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>106915</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00650001600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>THIAGO RIBEIRO DA COSTA SOARES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>18955</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225150</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90338219</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MGML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704317</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.05ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.03</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>25.29</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.49</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864496</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864496</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>308358</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03780002200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRUNNO MEHRET MOLETA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>32589</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.65</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>35.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864520</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864520</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>800253</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020271600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.90</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864523</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864523</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>352708</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00790000300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704317</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.05ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.06</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.24</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.47</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864545</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864545</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>075119</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250694900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.23</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.24</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.64</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864549</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864549</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>560814</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00860002700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704317</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.05ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.35</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.42</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864561</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864561</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>326808</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03390001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704317</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.05ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.38</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.42</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864566</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864566</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>634494</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01170000101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.90</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864617</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864617</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>211756</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04560001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR TORACICA NE + TAQUICARDIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 13 X 45 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096827</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIAZEPAM 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70001740</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HGT FITA ONE TOUCH JONHSON</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.59</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>3.64</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>27.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>864910</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>864910</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>112366</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04370001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PACIENTE COM DISPNEIA E DOR NO PEITO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095880</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>017</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMETO DE IPRATROPIO 025MGML SL IN GT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303156</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 10 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOSF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.68</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>51.71</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>78.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865108</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865108</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>873042</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020285400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>53357833115</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULO DE BASTOS PERILLO FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>007033</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>EXAME MEDICO GERAL</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>EULER DE BASTOS MORAIS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>002893</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225335</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304370</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOSSEDIMENTACAO VHS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.17</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>EULER DE BASTOS MORAIS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>002893</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225335</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40311210</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMEN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.51</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>EULER DE BASTOS MORAIS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>002893</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225335</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90363620</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO GLICOSADO 5 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>18.18</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>68.54</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865366</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865366</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>235059</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05830004000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.25</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>21.81</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865374</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865374</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>501575</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020109201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE CARLOS GOMES ROCHA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>009424</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 13 X 45 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70001740</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HGT FITA ONE TOUCH JONHSON</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.03</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.78</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865539</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865539</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>239591</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240157400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFEH ANDRAUS FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>003461</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225280</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>OUTRAS DORES ABDOMINAIS E AS NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 BOLSA 250ML SOL. INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>34.07</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>59.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865719</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865719</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>112306</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-08-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00160014100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RAFEH ANDRAUS FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>003461</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225280</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DORSALGIA NE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOSF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70138923</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP N.21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>56.42</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865794</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865794</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>924053</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020474800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.24</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>20.90</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.31</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865928</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865928</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>334975</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04080004300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZ CARLOS XAVIER MARANHAO JAPIASSU</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>004559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MGML DIPIRONA 500 MGML 5 ML SI</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.91</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>34.17</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>61.25</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865951</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865951</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>585901</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00220008001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO DE OLIVEIRA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26403</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096177</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>017</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLONAZEPAM 25 MGML 20 ML SO VO GT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>27.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865957</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865957</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>869298</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020190600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO DE OLIVEIRA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26403</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.87</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.71</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865959</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865959</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>564613</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240256600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO DE OLIVEIRA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26403</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MGML 25 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.02</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.48</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.67</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>865980</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>865980</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>374958</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240054900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO DE OLIVEIRA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26403</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>38.09</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>65.45</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>866001</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>866001</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>829254</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-12-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00340004601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO DE OLIVEIRA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26403</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90210018</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>05:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>05:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.37</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>22.80</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>49.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>867275</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>867275</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>261514</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020444501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139040</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.98</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO DE TROMETAMINA 30 MGML 1 ML SI IM IV</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.09</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>61.72</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>88.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>867336</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>867336</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>626831</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04920000400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.48</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.19</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.84</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>867339</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>867339</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>383337</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03060002800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388577</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123115</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290380</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>38.09</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>65.45</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>867357</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>867357</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>094011</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010013900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL SAMARITANO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>FERNANDO NASCIMENTO ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>017202</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01552942000145</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2339706</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>03</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE OBSERVACAO ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267730</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABAIXADOR DE LINGUA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139032</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90425618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO 500GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90136675</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.57</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIMETIDINA 150 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072987</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 2 MG 1 ML SI IA IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MGML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS FLEXIVEL C INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704279</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.03ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70851743</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.10ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704333</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC.20ML C AGULHA 25X7 BICO LUER SLIP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 09 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>19.17</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.52</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.42</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.11</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>194b531a95c4337473f468a00f564467</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>