File "00000000000000000274_6a9a5b599c856e8d0831a75d217e0dd6.xml"
Full path: /home/xml/000443/00000000000000000274_6a9a5b599c856e8d0831a75d217e0dd6.xml
File size: 512.11 KiB (524399 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" ?>
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>274</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2025-02-28</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>08:47:15</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>3.03.02</ans:Padrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>274</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>683278</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>683278</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>683278</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>820966</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820008900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ADEVANIO AMERICO DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LORENA SANTIAGO FREITAS MACHADO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33505</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:24:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:34:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:42:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:52:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:42:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:52:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:42:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:52:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90070615</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>REHIDRAT ENVELOPE 50 G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:53:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:53:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:53:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:53:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:53:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90084195</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA GOTAS 500 MG/ML SO VO GT DIT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:54:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:46:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:46:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:46:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:46:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.49</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>88.53</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>106.52</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>686065</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>686065</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>686065</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>275584</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550011600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ADRIANA LIMA DA CUNHA BARBOSA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUCAS CORTES ARAUJO SEVERO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>35442</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:36:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:46:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>14.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>14.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>8.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>43.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>249.95</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>282.81</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>684966</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>684966</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>684966</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>749666</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05030000600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ARIANA SIQUEIRA DE MORAIS SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUCAS CORTES ARAUJO SEVERO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>35442</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:37:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:47:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>138.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:36:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>372.91</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>404.11</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>687542</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>687542</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>687542</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>702834</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>0455-00122 01</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ARTHUR CORREA FRAGA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:34:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:44:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90066618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BENZILPENICILINA G BENZATINA 1.200.000 UI 4 ML P</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208072</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DICLOFENACO DE POTASSIO 75 MG 3 ML SI IM AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75193060</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:33:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.51</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>62.01</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>683227</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>683227</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>683227</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>396513</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00730010800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GLORIA NUNES BARBOSA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LORENA SANTIAGO FREITAS MACHADO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33505</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:07:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:17:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>32.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>389.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>420.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>686964</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>686964</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>686964</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>165434</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820019101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOAO PEDRO OLIVEIRA DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:28:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90067010</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75193060</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90430905</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AZITROMICINA 500 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90368533</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PREDNISONA 20 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:19:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.82</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>112.78</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>142.10</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>683385</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>683385</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>683385</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>476124</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240307200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOSE FELIPE TOSTA DE CARVALHO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LORENA SANTIAGO FREITAS MACHADO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33505</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:55:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:05:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90059182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATILSACCHAROMYCES BOULARDII CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90056736</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>90.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MG/ML EM VO GT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>11.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:54:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.98</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>94.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>124.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>683274</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>683274</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>683274</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>950212</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02110003600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOVENTINA FERNANDES OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LORENA SANTIAGO FREITAS MACHADO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33505</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:57:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:50:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:50:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>318.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:50:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:51:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:01:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:52:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:52:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:52:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:52:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>375.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>403.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>685924</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>685924</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>685924</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>364882</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00200005900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LILIANE ALVES DE SOUSA SILVERIO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUCAS CORTES ARAUJO SEVERO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>35442</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:52:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:02:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFOTAXIMA 1 G + DIL. 10 ML PO IM IV FA CE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90430905</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AZITROMICINA 500 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90368533</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PREDNISONA 20 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:43:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>124.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>153.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>687461</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>687461</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>687461</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>259419</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00220009800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LUIZ CARLOS DE SOUZA LIMA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>32.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:20:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>389.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>420.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>686850</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>686850</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>686850</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>970777</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02720000701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCIA MORAES DE LUCENA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:45:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:55:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>138.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:45:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>411.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>445.86</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>686900</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>686900</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>686900</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>452918</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02720003500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA VIVIANA JURADO HENAO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:31:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>79.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:27:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>147.14</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>174.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>683215</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>683215</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>683215</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>379076</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550004000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARILENE FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LORENA SANTIAGO FREITAS MACHADO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33505</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:24:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:34:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:53:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:53:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:03:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75193060</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:54:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.81</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>62.31</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>90.62</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>687558</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>687558</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>687558</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>922772</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05040001200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MONICA PATRICIA DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:59:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:09:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>79.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>222.83</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>255.61</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>683375</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>663375</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>683375</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>109336</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250018200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NAYARA LAIANNE SILVA COSTA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LORENA SANTIAGO FREITAS MACHADO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33505</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:24:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>32.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>389.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>420.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>685901</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>685901</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>685901</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>137275</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04950004801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NICOLY ALVES CARVALHO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUCAS CORTES ARAUJO SEVERO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>35442</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:29:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>302.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>335.17</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>683283</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>683283</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>683283</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>915887</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020358500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SERGIO BATISTA DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LORENA SANTIAGO FREITAS MACHADO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33505</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:45:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:55:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>14.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>14.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>8.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>43.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>249.95</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>282.81</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>686068</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>686068</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>686068</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>214305</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010564400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SOFHIA CRISTINA LIMA GUIMARAES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUCAS CORTES ARAUJO SEVERO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>35442</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:04:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:14:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90070615</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>REHIDRAT ENVELOPE 50 G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90067010</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75193060</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90084195</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA GOTAS 500 MG/ML SO VO GT DIT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90059182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATILSACCHAROMYCES BOULARDII CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:02:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:03:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.25</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>91.42</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>110.17</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>685552</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>685552</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>685552</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>818254</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04500002000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>THAINA ALMEIDA DOS REIS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUCAS CORTES ARAUJO SEVERO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>35442</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:14:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:24:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90059182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATILSACCHAROMYCES BOULARDII CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:12:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>81.58</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>109.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>687470</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>687470</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>687470</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>294103</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01750001302</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VICTOR NAVES FREITAS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:47:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:57:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>32.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:46:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>389.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>420.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>685469</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>685469</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>685469</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-02-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>667374</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03370004601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ZELIA APARECIDA PEDROSO SILVA SOUSA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUCAS CORTES ARAUJO SEVERO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>35442</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-02-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:17:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>112.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-02-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>287.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>316.61</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>6a9a5b599c856e8d0831a75d217e0dd6</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>