File "00000000000000000355_2a42d2153b895d14f2863c6cc543ee52.xml"
Full path: /home/xml/000443/00000000000000000355_2a42d2153b895d14f2863c6cc543ee52.xml
File size: 634.88 KiB (650114 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: 8 bit
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" ?>
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>355</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2025-08-28</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>09:28:06</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>3.03.02</ans:Padrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>355</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861180</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861180</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861180</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>147229</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-22</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020379800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANDRIELLY CARVALHO DE ARAUJO PIRES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO FRANCISCO PINTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>1269</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225250</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:25:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:47:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>20.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>187.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>223.86</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861331</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861331</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861331</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>713463</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020379800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANDRIELLY CARVALHO DE ARAUJO PIRES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO FRANCISCO PINTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>1269</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225250</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:58:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:08:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:18:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>21.03</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>187.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>224.09</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862875</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>862875</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862875</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>312172</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020379800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANDRIELLY CARVALHO DE ARAUJO PIRES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOAO FRANCISCO PINTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>1269</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225250</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:23:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:33:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.17</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>187.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>220.23</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861176</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861176</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861176</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>669238</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-22</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05380000500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANGELA SUELI DOS SANTOS SOARES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ALEX HENRIQUE DA ROCHA BALBINO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26269</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:49:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:59:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.09</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90219589</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PARACETAMOL 750 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>7.48</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>30.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862602</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862602</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>953018</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02720001700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANTONIO JOSE BARROS FERREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:14:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>32.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>20.06</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>457.97</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>493.53</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862953</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>862953</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862953</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>410806</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550017100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ARIANA DE JESUS SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:19:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:29:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>20.73</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>187.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>223.79</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862060</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>862060</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862060</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>349958</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550008100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>BARBARA GOMES DE ARAUJO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:55:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:05:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.68</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>187.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>222.74</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861314</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861314</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861314</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>846935</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240340301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EDUARDO RAFAEL MESSIAS SOBRINHO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:40:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90056736</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>90.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MG/ML EM VO GT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.83</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>164.12</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>199.45</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861144</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861144</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861144</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>722867</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-22</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00730006101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ELLEN ALVES FERREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:18:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:28:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:01:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:11:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.31</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>108.62</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>138.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861443</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861443</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861443</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>082301</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-22</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820007102</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ENZO GABRIEL FERNANDES SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ALEX HENRIQUE DA ROCHA BALBINO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26269</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:20:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90087925</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SALBUTAMOL 100 MCG SY VO DS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90421400</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BETAMETASONA 0,1MG/ML EL VO ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032721</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DUOVENT FENOTEROL 0,1 MG + IPRATROPIO 0,04 MG 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:11:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>22.60</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>119.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>157.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861928</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861938</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861928</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>356361</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00860002300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EVA CRISTINA ALVES NETO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:21:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:31:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.31</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>108.62</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>138.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861295</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861295</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861295</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>507803</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04720000501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GABRIELLY KAMILLY SILVA SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>318.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:26:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:36:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>20.84</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>479.70</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>516.04</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861531</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861531</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861531</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>535288</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010612901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ISRAEL ABNER MOURA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:06:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:16:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:43:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:43:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:43:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:43:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>17.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861249</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861249</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861249</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>904882</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020323800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>KAYKY SOUZA ROCHA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:48:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:58:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90066618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BENZILPENICILINA G BENZATINA 1.200.000 UI 4 ML P</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.92</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.60</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>45.02</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>862527</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>862527</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>862527</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>906372</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020597400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LAIS RAMOS FERNANDES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:39:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>32.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:08:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:18:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>21.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>457.97</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>495.01</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861276</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861276</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861276</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>242803</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01750002500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LILIA GUIMARAES PEREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:13:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:23:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.31</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>108.62</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>138.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861792</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861792</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861792</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>513851</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>0492-00076 01</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LUCAS EDUARDO DE LIRA BISIOLI</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:25:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:35:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:12:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:22:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>21.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>160.07</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>197.11</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861029</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861029</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861029</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>161914</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-22</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05380003400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCIA DE SOUZA SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ALEX HENRIQUE DA ROCHA BALBINO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26269</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:20:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>276.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:22:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:32:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>24.86</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>566.30</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>606.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861842</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861842</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861842</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>230631</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>2025001200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>RICARDO GONCALVES SOBRINHO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:56:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:06:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>32.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:25:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>21.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>457.97</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>495.01</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>861153</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>861153</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>861153</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-08-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>974778</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-09-22</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00200018400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TANIA ARAUJO ALVARENGA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-08-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:35:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:45:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045360</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO POLIFIX 4є VIAS UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-08-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:36:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.47</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>23.09</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>53.06</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>2a42d2153b895d14f2863c6cc543ee52</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>