File "00000000000000000434_bab7df22e05e08b7f25a048ff6b39ff1.xml"
Full path: /home/xml/000443/00000000000000000434_bab7df22e05e08b7f25a048ff6b39ff1.xml
File size: 1.83 MiB (1923670 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" ?>
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>434</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2026-01-28</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>13:25:59</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>3.03.02</ans:Padrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>434</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990209</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990209</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990209</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>619324</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010325200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ADRIANA ONEIDA DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:51:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>276.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>122.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>08435</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO P/ BOMBA DE INFUSAO ENTERAL / PARENTERAL U</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>34.84</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>521.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>571.83</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>999234</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>999234</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>999234</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>512463</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240279400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>AMILTON MENDONCA DE FARIA JUNIOR</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.72</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.05</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>94.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>989978</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>989978</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>989978</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>713425</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05040003000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANA BEATRIZ MARTINS ALVES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:17:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.01</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>124.61</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>155.12</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>999004</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>999004</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>999004</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>244062</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550016200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANDRESSA ALVES PIRES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:13:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:23:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033533</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>26.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>26.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE REFEICAO DO ACOMPANHANTE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>26.91</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.69</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>108.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>148.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1005990</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1005990</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1005990</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>607428</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05380000500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANGELA SUELI DOS SANTOS SOARES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:01:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:41:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:41:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:52:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:52:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:42:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:52:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065735</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER SIMPLES 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:45:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:45:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:45:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:45:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:01:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.84</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>105.19</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>136.53</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>989838</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>989838</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>989838</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>383815</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05030001000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ASHILLEY LEANDRA CUNHA DE BRITO GONCALVES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:59:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:09:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>276.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>24.32</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>08435</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO P/ BOMBA DE INFUSAO ENTERAL / PARENTERAL U</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>39.15</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>587.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>641.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991105</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991105</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991105</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>995666</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820010801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>AURIANE SOARES DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENIA FATIMA SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>29925</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:36:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:46:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:37:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:47:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>276.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:40:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:50:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90421400</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BETAMETASONA 0,1MG/ML EL VO ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:42:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:52:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.17</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>417.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>449.67</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1001646</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1001646</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1001646</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>186995</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00200008001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>BEATRIZ LOURENCO DA COSTA GARCIA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:37:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:38:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:48:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:38:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:48:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:38:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:48:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:38:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:48:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>75.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>102.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1005049</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1005049</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1005049</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>346169</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00200008001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>BEATRIZ LOURENCO DA COSTA GARCIA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:21:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:44:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.11</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>75.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>103.48</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990390</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990390</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990390</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>729245</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020258100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>CLAUDIA CAMPOS GUIMARAES LOPES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90096738</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50 MG 1 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG + DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.05</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>45.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>70.99</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991476</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991476</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991476</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>721808</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03380005101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>DANDARA PEIXOTO DE DEUS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:32:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:42:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>1900188530</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA PAR UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>74438662</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 13 X 45 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.69</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>3.77</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>24.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990813</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990813</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990813</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>837072</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820001201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>DIVINA DE SAL DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:53:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:03:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:43:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:43:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:34:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:44:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:35:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:46:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.69</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>96.37</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>125.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1002456</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1002456</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1002456</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>479634</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820028600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EDIVALDO CASSIMIRA CALACA JUNIOR</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENIA FATIMA SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>29925</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:52:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:02:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>138.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:40:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>08435</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO P/ BOMBA DE INFUSAO ENTERAL / PARENTERAL U</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>31.37</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>278.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>324.90</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1003443</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1003443</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1003443</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>806309</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04700001000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EDMILSON GONCALVES DE JESUS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:57:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:07:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>58.59</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>86.87</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991344</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991344</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991344</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>506034</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240249100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EULLER FERNANDES LIMA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:46:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:56:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:03:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:13:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:04:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:14:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90238400</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>KANAKION FITOMENADIONA 10 MG/ML 1 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>1900119709</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 01 ML INSULINA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90059182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATILSACCHAROMYCES BOULARDII CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:06:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.91</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>90.11</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>118.52</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>989685</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>989685</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>989685</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>069672</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820001001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EVA MARIA ALVES DE BRITO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.56</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:32:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:42:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:43:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.40</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>338.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>367.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990259</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990259</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990259</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>392851</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550000200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>FATIMA DUARTE SANTANA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:41:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:51:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:42:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:52:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>112.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:43:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:44:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:54:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>16.03</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>263.96</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>295.49</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1002387</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1002387</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1002387</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>237529</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820019500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GIRLENE ROSENDO DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:01:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:11:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:45:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:55:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:45:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:55:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:45:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:55:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:47:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:57:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:47:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:57:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:47:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:57:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:47:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:57:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:47:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:57:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>101.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>130.05</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991386</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991386</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991386</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>694249</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020601901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GISELE FERNANDES ALVES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:38:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>225.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>19.85</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>420.20</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>455.55</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1005150</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1005150</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1005150</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>092772</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>0503001000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GIZELE DA SILVA BRITO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.21</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.53</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>95.24</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>999288</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>999288</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>999288</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>239796</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01850015801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GLEYCE NARA DA ROCHA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:58:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:08:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.09</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>96.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>125.57</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1003942</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1003942</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1003942</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>108557</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01850015801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GLEYCE NARA DA ROCHA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:19:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:29:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:10:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:01:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:02:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:12:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.48</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>101.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991439</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991439</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991439</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>854552</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250702200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>HELOISA VITORIA PIMENTA RIBEIRO DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:30:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:40:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:49:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90073436</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:01:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:01:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:01:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.32</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>22.41</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>51.23</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990368</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990368</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990368</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>772256</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250764001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>HELOISE DOS SANTOS SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:09:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:19:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:46:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:56:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:46:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:56:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:46:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:56:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:46:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:56:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:46:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:56:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:47:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:47:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:57:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.09</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>9.81</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>27.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>989999</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>989999</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>989999</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>989999</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05620001600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>HOZANA DAVI DO NASCIMENTO RIBEIRO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:29:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:39:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:49:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:50:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.49</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>282.19</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>316.18</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990602</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990602</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990602</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>938765</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820015300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>HYGO PEREIRA CARDOSO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:54:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:37:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:37:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:28:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:29:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:40:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:31:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:41:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>15.51</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>99.34</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>130.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991417</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991417</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991417</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>903811</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010291500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>IASMYN SANTANA MARCIANO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:45:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:45:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:55:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:47:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:48:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>18.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>346.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>379.93</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1005201</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1005201</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1005201</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>867799</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03270004101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ISA MARIA LETICIA PEREIRA DE SOUZA BECKMAN</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:49:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:24:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:34:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:24:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:34:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>138.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>81.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:25:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:26:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:26:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:26:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:26:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:26:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:26:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>08435</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO P/ BOMBA DE INFUSAO ENTERAL / PARENTERAL U</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>31.37</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>283.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>330.30</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>998857</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>998857</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>998857</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>538031</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00730010802</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOAO PAULO NUNES DE OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:02:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:12:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90289773</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>32.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLINDAMICINA 900 MG 6 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:31:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:41:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.83</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>165.59</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>195.92</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990966</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990966</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990966</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>110345</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010588501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOHN NILSON BARBOSA DA CRUZ</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:56:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:06:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:24:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:24:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>138.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:24:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:24:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:24:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:34:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>122.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:25:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:35:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>16.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>335.32</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>367.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>998987</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>998987</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>998987</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>350388</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550002101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOSE MARIA DA CUNHA ARAUJO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:59:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:09:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.52</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>125.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>155.71</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1005843</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1005843</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1005843</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>448426</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03330000302</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JULIANA ASSIS DE MELO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:53:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:03:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:42:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90067010</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:34:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:44:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:45:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:39:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:39:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:39:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:49:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.11</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>89.11</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>117.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991486</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991486</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991486</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>970172</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>0020-0037800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>KEILA DE QUEIROZ ALBERNAZ</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:15:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:25:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:41:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.09</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:53:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:44:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:54:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.21</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>299.82</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>329.53</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1004801</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1004801</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1004801</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>143323</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05770002800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>KEVEN DA SILVA PIRES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:53:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:03:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:21:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:31:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:21:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:31:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:21:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:31:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:22:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:23:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:33:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>222.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>251.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>999290</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>999290</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>999290</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>258317</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00200014701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LAURA NASCIMENTO SANTANA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:16:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.05</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>94.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>122.77</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>989125</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>989125</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>989125</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>389978</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04320003000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LEANDRO DE SOUSA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:09:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:19:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>276.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>122.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:01:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:01:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>08435</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO P/ BOMBA DE INFUSAO ENTERAL / PARENTERAL U</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:01:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:01:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:01:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>33.03</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>478.72</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>527.25</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991321</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991321</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991321</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>848278</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04230003201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LORRAYNE BATISTA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:33:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:08:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:18:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>276.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:09:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:19:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>122.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.57</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:10:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:12:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:12:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:12:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:12:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>17.35</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>521.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>553.86</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>998953</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>998953</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>998953</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>555704</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02530023401</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LUANA CABRAL REIS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:18:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:28:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.86</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>82.64</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>111.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1002363</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1002363</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1002363</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>410402</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240016200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCELA CAROLINE SOUSA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:56:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:48:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:48:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:58:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:59:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>92.29</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>120.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1003592</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1003592</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1003592</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>743745</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240016200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCELA CAROLINE SOUSA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:29:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:39:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:53:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:03:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:54:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:04:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:55:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:06:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:08:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:09:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>16.24</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>101.97</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>133.71</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990854</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990854</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990854</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>538336</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03560026200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCOS DE JESUS PEREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:01:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:31:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>33.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90059182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATILSACCHAROMYCES BOULARDII CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:32:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.21</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>62.81</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>90.52</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1001287</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1001287</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1001287</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>013227</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00730003700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARINETE DE SOUSA OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:05:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:15:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:57:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:07:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:57:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:07:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:58:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:08:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:59:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:10:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>85.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>114.07</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990897</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990897</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990897</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>826874</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02110004500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MONICA MARIA DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:46:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:16:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:16:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90215249</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PYRIDIUM FENAZOPIRIDINA 200 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:18:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:28:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:29:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:29:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:29:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:29:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:19:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:29:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.06</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>59.35</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>86.91</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1001322</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1001322</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1001322</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>160554</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020496501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NATHALIA JORDANA RODRIGUES VIIERA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:16:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:26:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:23:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:19:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:29:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:20:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:30:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:21:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:31:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.60</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>96.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>124.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>999283</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>999283</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>999283</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>849776</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550002600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NELCILENE PINTO RODRIGUES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:44:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:54:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:20:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:10:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:20:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:23:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.09</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:14:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:24:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123646</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIORFAN RACECADOTRILA 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.55</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>248.36</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>276.41</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1004953</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1004953</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1004953</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>859077</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05770003000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>PEDRO LUCAS DE MELO VIEIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:13:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:23:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:24:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:24:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.34</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:41</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:24:41</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:14:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:24:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:15:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:25:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:16:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:26:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:16:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:26:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:16:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:26:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:16:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:26:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:20:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:20:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:20:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:20:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.69</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>113.81</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>143.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1002441</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1002441</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1002441</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>084017</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250751700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>RAFAELLA ANDRADE RIBEIRO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENIA FATIMA SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>29925</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:50:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:00:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:12:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:12:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:12:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:12:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:03:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:14:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:05:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:15:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:16:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:16:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:16:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:16:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>23.90</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.52</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>55.92</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>989115</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>989115</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>989115</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>226784</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550016600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>RANIELY RAMOS DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:49:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:59:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:02:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:12:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:02:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:12:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:02:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:12:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90476522</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL SACCHAROMYCES BOULARDII 200 MG PO VO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90018516</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>22.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>22.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CEFTRIAXONA IV 1G + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90258789</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 20 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:14:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:14:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:14:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:14:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.69</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>96.94</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>126.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1006347</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1006347</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1006347</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>696102</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240074500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>RAQUEL SOUZA SILVA HURTADO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:57:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:07:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:43</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:43</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90066618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BENZILPENICILINA G BENZATINA 1.200.000 UI 4 ML P</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:38:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208072</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.58</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DICLOFENACO DE POTASSIO 75 MG 3 ML SI IM AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:29:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:13</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:13</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:30:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.21</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.60</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>55.31</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>999203</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>999203</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>999203</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>666905</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250813500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>REBECA RIBEIRO AMARAL</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA SOARES FIGUEIREDO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>37189</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:28:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.27</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 2 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:29</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:29</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP VT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70905037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 03 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:35</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:35</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065557</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:46</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:46</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:53</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:53</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.73</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.25</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>48.48</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1005019</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1005019</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1005019</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>003601</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05770001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ROSIMEIRE AFONSO DE GODOI</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ALEX HENRIQUE DA ROCHA BALBINO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26269</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:39</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:39</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90289773</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>32.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLINDAMICINA 900 MG 6 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:54</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:54</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90053117</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:36</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:36</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:06:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:07:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:17:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:07:01</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:17:01</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.29</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>302.30</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>328.09</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991478</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991478</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991478</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>787472</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04550002100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TAIZA BITES DE OLIVEIRA LEITE</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CLEIDIANA ALVES DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:50:37</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:37</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:02</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:02</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:03</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:03</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:17</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:17</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90524373</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:45</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:45</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90013077</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>28.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>28.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SUMATRIPTANA 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:47:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:04</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:04</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:18</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:18</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:38:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:48:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>69.08</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>96.20</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>991139</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>991139</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>991139</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>604841</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240297400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VITORIA MARTINS ROCHA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:33:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:43:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:13:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:23:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099419</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DEXAMETASONA 4 MG/ML 2,5 ML SI IM IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:13:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:23:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:13:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:23:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:13:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:23:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:13:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:23:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:11</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:11</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:12</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:12</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:14:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:24:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.90</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>9.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>36.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>990357</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>990357</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>990357</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>196518</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01750000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WALDIVINO BRANDAO DE CARVALHO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARINA MACHADO MAGALHAES CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>24599</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:39:59</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:49:59</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:52:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:02:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065689</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:52:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:02:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.29</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:52:40</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:02:40</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90189639</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GLICOSE 50% 20 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:52:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:02:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007697</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>138.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>138.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLARITROMICINA 500 MG 30 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:14</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:14</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90304454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>79.56</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>159.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CIPROFLOXACINO 2 MG/ML 100 ML SI IV BS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:28</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:28</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452410</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.65</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.65</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METRONIDAZOL 500 MG 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:51</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:51</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:52</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:52</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90077687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.09</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:20</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:20</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705305</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:21</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:21</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:22</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:22</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:30</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:30</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:48</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:48</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:56</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:56</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:54:58</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:58</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90209184</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NEO CEBETIL VITAMINAS COMPLEXO B E VITAMINA C 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:06</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:06</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90135261</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AMINOFILINA 24 MG/ML 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:23</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:23</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:24</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:24</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:25</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:25</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90421400</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BETAMETASONA 0,1MG/ML EL VO ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:38</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:38</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:49</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:49</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:50</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:50</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:55</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:55</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:56:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:06:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:56:05</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:06:05</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-12-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:56:07</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:06:07</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>08435</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO P/ BOMBA DE INFUSAO ENTERAL / PARENTERAL U</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>34.52</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>497.61</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>547.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1002302</ans:numeroGuiaPrestador>
<ans:guiaPrincipal>1002302</ans:guiaPrincipal>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1002302</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2026-01-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>987461</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2026-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05040003100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WENDERSON MACHADO DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KENNEDY CONEGUNDES SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>34100</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2026-01-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000443</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SAO CAMILO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>999995</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:47</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:14:47</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90402618</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>112.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>112.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LEVOFLOXACINO 5 MG/ML 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:26</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:26</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:27</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:27</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90282752</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70878609</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70142378</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ABOCATH CATETER INTRAVENOSO N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:42</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:42</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:23:44</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:44</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90452070</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO 500 MG + DIL MET</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:15</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:15</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90123123</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 50 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:16</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:16</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099389</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78292565</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 10 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:31</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:31</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90300041</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:24:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:34:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90207572</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:10</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:10</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:32</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:32</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705356</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:33</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:33</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>75192187</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:34</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:34</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90360370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:57</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:57</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78217334</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZES ESTERIL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70019835</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:08</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:08</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:09</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:09</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2026-01-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:19</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:19</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78205573</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TIRA TESTE PARA GLICOSE UN</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorTaxasAlugueis>15.50</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>247.04</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorTotalGeral>277.25</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>bab7df22e05e08b7f25a048ff6b39ff1</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>