File "00000000000000000558_5b6655114f72c4739912df2c8acef91d.xml"
Full path: /home/xml/000637/00000000000000000558_5b6655114f72c4739912df2c8acef91d.xml
File size: 106.57 KiB (109123 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?>
<!--Tissdll v561.0.2-->
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV4_01_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>558</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2025-04-29</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>13:29:31</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:CNPJ>01586742000103</ans:CNPJ>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>4.01.00</ans:Padrao>
<ans:loginSenhaPrestador>
<ans:loginPrestador>X</ans:loginPrestador>
<ans:senhaPrestador>X</ans:senhaPrestador>
</ans:loginSenhaPrestador>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>696</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>719739</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>719739</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-03-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>273823</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010344300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-03-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>712880</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>712880</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-03-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>626307</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00200007401</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-03-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711010</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>IMOBILIZACOES NAOGESSADAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.17</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>31.02</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>717122</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>717122</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-03-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>062847</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010077800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RENATA DE ABREU PEDRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>015152</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-03-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:04:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30722349</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>RENATA DE ABREU PEDRA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>015152</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.11</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>84.93</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>715798</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>715798</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-03-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>799375</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02350001701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-03-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATICO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:36:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.68</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>14.71</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>693772</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>693772</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-03-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>354983</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-03-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00520000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RENATA DE ABREU PEDRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>015152</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-03-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURAIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-03-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.14</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>13.17</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>720788</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>720788</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>031315</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010344300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>IMOBILIZACAO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:16:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711029</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MEMBRO INFERIOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>20.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>20.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>20.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.34</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.16</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>721572</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>721572</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>186691</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020137800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361100</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI PCURATIVO N.23</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80136990573</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>BB523</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>10.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>740630</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>740630</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>067223</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00520000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RENATA DE ABREU PEDRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>015152</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361002</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI P CURATIVO N 11</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80136990573</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>BB510</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.14</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>14.14</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>730302</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>730302</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>023219</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04380002400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>01</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30727103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DE OSSO DA PERNA TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>54.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>54.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>54.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.73</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>83.55</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>727257</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>727257</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>473703</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00210001300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ANTONIO CANDIDO DE PAULA NETO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>19257</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>POS OPERAOTIRO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:28:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>11.87</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>730142</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>730142</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>591816</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010082800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>LUVA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:17:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30712092</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>20.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>20.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>20.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.34</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.16</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>732735</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>732735</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>087889</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240285000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CARLOS ROBERTO GARCIA FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>014637</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711037</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MEMBRO SUPERIOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CARLOS ROBERTO GARCIA FILHO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>014637</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>20.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>41.27</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>738540</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>738540</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-22</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>577189</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-22</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240285000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CARLOS ROBERTO GARCIA FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>014637</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-22</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:57:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-22</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361100</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI PCURATIVO N.23</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80136990573</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>BB523</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>11.21</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>741809</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>741809</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-04-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>319116</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-04-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010344300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-04-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BOTA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-04-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:25:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30712025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>BOTA C OU S SALTO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>20.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>20.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LUIS GUSTAVO FERREIRA DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>11492</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-04-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>20.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>47.10</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>5b6655114f72c4739912df2c8acef91d</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>