File "00000000000000000617_7eb44d1f857db2f8dfb6d97355696760.xml"
Full path: /home/xml/000637/00000000000000000617_7eb44d1f857db2f8dfb6d97355696760.xml
File size: 1.12 MiB (1173454 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: 8 bit
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?>
<!--Tissdll v2025.6.1-->
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV4_01_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>617</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2025-07-29</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>11:06:08</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:CNPJ>01586742000103</ans:CNPJ>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>4.01.00</ans:Padrao>
<ans:loginSenhaPrestador>
<ans:loginPrestador>X</ans:loginPrestador>
<ans:senhaPrestador>X</ans:senhaPrestador>
</ans:loginSenhaPrestador>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>772</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>786136</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>786136</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>500318</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020498600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS RIBAMAR GONCALVES MOREIRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30799</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>7.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>26.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>786145</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>786145</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>940771</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00730004500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS RIBAMAR GONCALVES MOREIRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30799</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30722420</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURAS EOU LUXACOES DE FALANGESINTERFALANGEANASREDUCAO INCR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>54.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>54.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>VINICIUS RIBAMAR GONCALVES MOREIRA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>30799</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>54.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>73.08</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>786163</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>786163</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>416928</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00160001800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS RIBAMAR GONCALVES MOREIRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30799</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30729130</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DE OSSO DO PE TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>VINICIUS RIBAMAR GONCALVES MOREIRA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>30799</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>40.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.74</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>67.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>790872</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>790872</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>621255</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03590000700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CARLOS HENRIQUE PONTE COELHO DE ASSIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25267</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:22:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711029</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MEMBRO INFERIOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>20.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>20.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CARLOS HENRIQUE PONTE COELHO DE ASSIS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>25267</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 13X45 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78280443</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257553</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SV 2 FRASCO 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>20.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.04</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>6.02</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>797433</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>797433</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>426099</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00030000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JULIANA SAINT CLAIR CALDEIRA CARDOSO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>08</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>19185</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>223268</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>REDUCAO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30208092</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR COM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>200.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>200.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>JULIANA SAINT CLAIR CALDEIRA CARDOSO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>08</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>19185</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>223268</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78985803</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER OXIGENIO TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>71587420</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.11</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ELETRODO DESC. PMONITORACAO CARDIACA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105958</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.54</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANEST 005MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78349125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FIXADOR DE CATETER</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78407702</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.47</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 70</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70847096</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.47</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 80</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10170480014</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>411511</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90486340</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIDAZOLAM 5MGML AMPOLA 3ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>01</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60010037</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>60.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90359313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PLAMET 5MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90302370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML AMPOLA 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78280443</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.87</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704414</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302667</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222881</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER COM LACTATO BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>28</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>29</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257553</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.27</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SV 2 FRASCO 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>30</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>70.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>31</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>32</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78389046</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>70.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOOLICA FRASCO 1000ML SOLUCAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>33</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>200.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>34.03</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>87.32</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>1.49</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>340.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806408</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806408</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>907411</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820002000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:28:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30719070</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DE COTOVELOTRATAMENTO CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>40.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.25</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>68.07</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>803908</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>803908</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>876347</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240156700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE SOUZA E SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31973</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30719097</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURAS E OU LUXACOESREDUCAO INCRUENTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>153.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>153.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>PEDRO HENRIQUE SOUZA E SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31973</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>153.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.59</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>171.41</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>804706</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>804706</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>728572</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02240000301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO DE CARVALHO PINHEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25835</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.31</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>30.92</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>57.05</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>804868</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>804868</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>362662</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02530004102</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE SOUZA E SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31973</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.60</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>13.29</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>804933</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>804933</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>432192</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04940001800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO DE CARVALHO PINHEIRO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25835</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BOX HORA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.67</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.48</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.97</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>805235</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>805235</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>848743</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03380005701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GILBERT SILVERIO SPINDOLA DE ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26097</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>13.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.03</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.84</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>33.69</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806322</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806322</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>790939</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03380005701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GILBERT SILVERIO SPINDOLA DE ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26097</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>ENTORSE E DISTENSAO DO TORNOZELO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:57:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30728134</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELOREDUCAO INCRUENT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>88.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>GILBERT SILVERIO SPINDOLA DE ARAUJO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>26097</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>60.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>88.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>117.82</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>805418</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>805418</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>279455</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05560004700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90359313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PLAMET 5MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90195051</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.38</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.72</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.92</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806184</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806184</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>429649</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03110001300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-27</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.92</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>22.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806304</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806304</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>616847</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03270001000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>SERGIO AUGUSTO OLIVEIRA FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.17</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>36.68</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806508</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806508</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>456361</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01270003000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:19:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78204119</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRANSOFIX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.49</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>5.80</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>20.29</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>816950</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>816950</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>887115</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01850004900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>MENISCECTOMIA HA 1 DIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:34:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.44</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>12.44</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806558</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806558</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>224851</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03810003601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DORSALGIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.63</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.95</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>809521</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>809521</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>740222</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240231600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TRAUMA TORCIONAL DO TORNOZELO DIREITO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:26:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30728134</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELOREDUCAO INCRUENT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>88.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>60.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>88.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>16.55</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>122.37</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806690</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806690</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>654588</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03560010300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00027596</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA HGT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78269423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.10</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LANCETA HGT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>7.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.16</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.17</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>63.15</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806714</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806714</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>607668</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020250900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>13.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.87</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>49.19</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806732</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806732</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>008032</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00650010600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HELOA DE PAULA TELLES CURY</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>28724</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>7.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90295080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO DE PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 10</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90339029</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TYLEX COMPRIMIDO VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>14.62</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>40.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>806773</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>806773</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>343468</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02940000201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:25:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30729149</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA EOU LUXACOES DO PEEXCETO ANTEPEREDUCAO INCRUENTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>120.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.93</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>88.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>809530</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>809530</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>522887</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240315800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:40:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30729130</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DE OSSO DO PE TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>60.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.84</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>40.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>20.52</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>78.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>807352</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>807352</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>407233</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01850015200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.61</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.91</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>807458</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>807458</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>554207</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04780002900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.94</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.89</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811417</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811417</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>269255</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05290001600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30728096</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DE TORNOZELO TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>40.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.50</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>71.32</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>807991</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>807991</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>325489</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04380010100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MATHEUS RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30456</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.32</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>44.92</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811419</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811419</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>152279</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01350008500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30730163</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>14.90</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>96.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>816953</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>816953</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>554824</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04750001300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRATHENER PAULO MOURA ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27200</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>QUEIMADURA EM PERNA DIREITA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:47:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.58</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>16.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>808091</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>808091</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>701834</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00610003301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRATHENER PAULO MOURA ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27200</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DORSALGIA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 13X45 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>13.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.33</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.41</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>40.47</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.70</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>810630</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>810630</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-06-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>006158</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-06-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010627300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRATHENER PAULO MOURA ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27200</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-06-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:48:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30722349</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>BRATHENER PAULO MOURA ARAUJO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>27200</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>90.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-06-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.05</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>86.93</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>809461</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>809461</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>382383</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010325400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>AMANDA ALVES SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30459</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DENGUE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.38</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.93</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>809493</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>809493</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>329456</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05470000800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE SOUZA E SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31973</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOPR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.65</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>37.16</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>810049</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>810049</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>565221</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04610014500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MATHEUS RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30456</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.61</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.32</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>45.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>810189</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>810189</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>230576</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04940003500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CURATIVO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:14:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>15.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>13.20</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>810261</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>810261</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>978927</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020331000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>FRATURA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711037</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MEMBRO SUPERIOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.51</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>35.33</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>810684</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>810684</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>158016</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04870004801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TL</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:53:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30712092</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>20.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>20.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>20.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.23</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>46.05</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811219</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811219</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>264179</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010091401</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>7.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>28.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045777</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIMORF 10MGML AMPOLA 1ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>10.07</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.58</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>99.47</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811274</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811274</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>442506</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03110001300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>FV</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>45.65</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>72.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811554</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811554</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>817799</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010091401</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CARLOS HENRIQUE PONTE COELHO DE ASSIS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>25267</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>YC</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:42:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711010</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>IMOBILIZACOES NAOGESSADAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CARLOS HENRIQUE PONTE COELHO DE ASSIS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>25267</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.18</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>29.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>812801</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>812801</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>237225</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240247701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:17:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30726174</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LEOES LIGAMENTARES AGUDASREDUCAO INCRUENTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>5.99</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>87.81</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811904</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811904</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>624984</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020352600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GILBERT SILVERIO SPINDOLA DE ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26097</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.17</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.67</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>36.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811922</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811922</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>689296</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02590002200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>7.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.55</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811926</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811926</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>545435</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01660000500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.92</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.47</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>811958</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>811958</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-03</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>732579</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010325400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-03</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>16.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MGML AMPOLA 5ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90397347</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 40MG COMPRIMIDO VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-03</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.55</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>25.99</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>51.36</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>812211</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>812211</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>354994</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00250006000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MATHEUS RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30456</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:52:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70361002</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA BISTURI P CURATIVO N 11</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80136990573</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>BB510</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.47</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>11.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>812476</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>812476</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>427625</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03550004300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>IMOBILICAO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711010</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>IMOBILIZACOES NAOGESSADAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>29.08</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>813233</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>813233</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>874106</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020418000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PEDRO HENRIQUE SOUZA E SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31973</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30722446</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURAS EOU LUXACOES DE METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>54.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>54.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>PEDRO HENRIQUE SOUZA E SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31973</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>54.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.51</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>79.33</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>812690</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>812690</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>324131</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05220003900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.89</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>812845</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>812845</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>434125</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010587000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139059</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 24G</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430148</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>388336</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-04</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.47</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>62.29</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>812913</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>812913</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>312859</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020239600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DORSALGIA MECANICA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.64</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>813231</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>813231</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>207961</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020272401</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-06</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:45:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30728096</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DE TORNOZELO TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>40.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>57.82</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>813281</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>813281</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>952865</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240070600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>AMANDA ALVES SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30459</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-06</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20MGML AMPOLA 5ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90160894</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>006</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLORATIL 100MG CAPSULA VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SODIOCLORETO DE 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SODIOCLORETO DE 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139024</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 18G</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430148</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>388332</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.35</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>61.73</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>813314</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>813314</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>062656</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02200001800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-06</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BOX HORA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122267</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>61.56</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>87.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>813368</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>813368</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>260901</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010613000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS FERREIRA PIRES BUENO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27962</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-06</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>45.65</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>72.43</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>815693</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>815693</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>972563</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03560018600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS FERREIRA PIRES BUENO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27962</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>З</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:28:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30719119</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESOES LIGAMENTARESREDUCAO INCRUENTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>88.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>88.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>VINICIUS FERREIRA PIRES BUENO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>27962</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>01:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>01:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>88.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.95</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>2.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>115.83</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>813391</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>813391</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>129724</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05510001001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>SERGIO AUGUSTO OLIVEIRA FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>EMBOLIA PULMONAR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139024</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 18G</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430148</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>388332</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>15.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>13.75</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>5.83</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>37.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>814388</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>814388</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>625594</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240195501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MATHEUS RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30456</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:31:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122267</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO RINGER BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>15.80</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>42.18</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>814773</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>814773</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>721529</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00420000501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.02</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.88</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>814781</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>814781</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>554657</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020360400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MATHEUS RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30456</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>7.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032616</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.37</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATENSINA COMPRIMIDO VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>3.48</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>36.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>57.33</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>814829</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>814829</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>282224</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020406700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GILBERT SILVERIO SPINDOLA DE ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26097</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.17</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>17.67</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>36.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>815475</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>815475</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>001687</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01190007300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>15.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>44.24</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>70.03</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>815510</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>815510</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>052771</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00870002400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MATHEUS RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30456</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>12.69</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>53.89</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>84.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>815705</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>815705</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>126627</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00000005700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MATHEUS RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30456</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90127102</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LORATADINA 10MG COMPRIMIDO VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SODIOCLORETO DE 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:16:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.97</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>9.03</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>33.82</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>816160</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>816160</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>830656</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00870002400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>GILBERT SILVERIO SPINDOLA DE ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>26097</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:34:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30730163</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>GILBERT SILVERIO SPINDOLA DE ARAUJO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>26097</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>91.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>816254</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>816254</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>491279</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020114300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUGO CESAR FILARDI NASCIMENTO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>22142</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>CONTUSAO DO JOELHO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90359801</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.33</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.33</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIOSAN 5MG COMPRIMIDO VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90359313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.74</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.74</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PLAMET 5MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.47</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>44.09</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>71.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>816278</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>816278</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>082044</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02590011200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>AMANDA ALVES SANTOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30459</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225225</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR EM MEMBROS APOS QUEDA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>16.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>12.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.46</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>19.10</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>39.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>817267</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>817267</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>858869</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03380007600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>ENTORSE</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:49:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30730163</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>11.14</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>92.96</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>817550</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>817550</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>446184</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02980003903</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:57:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30726174</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LEOES LIGAMENTARES AGUDASREDUCAO INCRUENTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.37</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>86.19</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>818559</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>818559</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>385165</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03040004101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TC</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30711037</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MEMBRO SUPERIOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.73</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>32.55</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>819358</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>819358</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>130596</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01600001700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TC</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:32:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30721130</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DE PUNHOTRATAMENTO CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>40.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>64.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>819430</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>819430</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>799536</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250761600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032799</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN COMPOSTO 20MGML AMPOLA 5ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90397347</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.46</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 40MG COMPRIMIDO VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108108</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:03:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90099575</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.94</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.94</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>VITAMINAS DO COMPLEXO B 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.38</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>26.94</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>53.14</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>819611</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>819611</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>736224</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250696100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ISADORA RIBEIRO XAVIER</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>36554</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>POLITRAUMA COLISAO MOTO X CARRO</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>16.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.02</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>55.28</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>819717</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>819717</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>340368</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04820026100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ROBERTO CARDOSO MARCIANO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>20204</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>11.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90269381</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 20MGML FRASCO 20ML SOLUCAO ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>18.15</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>43.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>819728</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>819728</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>796138</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01220002900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ROBERTO CARDOSO MARCIANO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>20204</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>11.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.42</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>13.15</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>38.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>819918</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>819918</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>463588</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010101700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>9.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.87</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>820050</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>820050</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>229182</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020499300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JULIA RAMOS CERCHI</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31968</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>NH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>02:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>02:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>9.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045815</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIMORF 1MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>03:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>03:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.76</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>40.93</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>61.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>820067</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>820067</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>315163</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00260002900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>SERGIO AUGUSTO OLIVEIRA FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704414</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302667</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.92</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>19.54</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>820092</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>820092</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>902679</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03020000600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>LOMBALGIA MECANICA HA 1 SEMANA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>9.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.87</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>820099</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>820099</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>998731</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20240335200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>9.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.87</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>820109</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>820109</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>588756</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03250000200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>9.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>48.87</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>820186</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>820186</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>134418</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03380005701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>14.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.50</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>821306</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>821306</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>831356</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01170000102</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78230535</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP 21</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.55</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>33.87</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.24</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>821321</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>821321</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>223283</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01170000102</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30730163</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.98</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>89.80</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>821523</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>821523</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>667696</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00610003301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>LUIZA JACOMO AUAD</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>020447</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139059</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 24G</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430148</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>388336</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047125</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NAUSEDRON 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108116</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.41</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.41</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>52.80</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>78.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>821528</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>821528</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>682947</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-14</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03270001100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>BRATHENER PAULO MOURA ARAUJO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27200</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR LOMBAR BAIXA</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>15.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-14</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.98</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>40.46</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>60.26</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>823464</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>823464</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>894278</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01350012200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:39:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>20104103</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO SEM ANESTESIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>12</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>8618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78361265</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.46</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 75 X 75 ESTERIL COM 10 UNID</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>10.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.72</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.69</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>12.41</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>824212</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>824212</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>010787</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01350012201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30722381</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>54.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>54.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>CAIRO JOSE RODRIGUES JUNIOR</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>17806</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.81</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>54.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>4.71</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>76.53</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>824062</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>824062</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>690071</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00610003300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR LOMBAR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>19.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>9.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>22.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>49.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>825317</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>825317</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>336194</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03990001400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:38:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30726174</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LEOES LIGAMENTARES AGUDASREDUCAO INCRUENTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>6.58</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>88.40</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>824989</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>824989</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>158072</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010570100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>PS</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90290631</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DECADRON 4MGML AMPOLA 25ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90303148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.69</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.69</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 009 AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.48</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>28.07</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>54.37</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>825707</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>825707</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>810017</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02530001500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>RODOLFO COSTA SOUSA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>14618</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>22.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.50</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>45.65</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>71.97</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>826075</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>826075</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>537275</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01220002900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MURYLLO HENRIQUE FERREIRA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>27795</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:34:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:34:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>16.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.44</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>16.99</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>36.25</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>826090</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>826090</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>751504</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>20250769200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>DIANA GONCALVES LIMA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>32391</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR EM TORAX</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>16.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137485</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90359801</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.33</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.33</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIOSAN 5MG COMPRIMIDO VIA ORAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90071280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40MGG PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 40GR PO LIOFILIZADO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78351979</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 20G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPOROSA 50MM X 10MT</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>22:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>22:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>8.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>24.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>50.23</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>826376</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>826376</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>761446</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020585300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>~00</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>9.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MGML FOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90239687</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TORAGESIC 30MGML AMPOLA 2 ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:25:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.67</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.67</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 50MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>2.39</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>29.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>49.70</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>826442</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>826442</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>792855</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00100006602</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>TC</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:37:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30722349</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO. CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCOS VINICIUS AMORIM SILVA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>31791</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>83.08</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>826424</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>826424</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>936501</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02730001900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>SERGIO AUGUSTO OLIVEIRA FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>13.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90108132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 9 BOLSA 100ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90330048</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100MGAMPOLA INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78341027</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER ABOCATH T PLUS 22G</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79166130</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.91</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.91</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS CINJ.FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>7.16</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>11.77</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>36.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>826458</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>826458</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>272474</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05830005202</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VINICIUS RIBAMAR GONCALVES MOREIRA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>30799</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>DOR</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>23</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30730163</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO CONSERVADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>64.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>64.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>01586742000103</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>VINICIUS RIBAMAR GONCALVES MOREIRA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>30799</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225270</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023384</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034699</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156799</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034397</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA CREPE 15CM X 18MT 13FIOS INA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150057</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>156683</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70034710</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA GESSADA 20CM X 40MT 13FIOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10071150059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>172058</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>70.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10CM X 45MT ROLO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245219059</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>198973</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>64.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>16.86</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>98.68</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>415065</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>826465</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>826465</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2025-07-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>185242</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2025-07-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04640000200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:nomeContratadoSolicitante>HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA</ans:nomeContratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>SERGIO AUGUSTO OLIVEIRA FILHO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>33242</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>52</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2025-07-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
<ans:indicacaoClinica>BH</ans:indicacaoClinica>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>01586742000103</ans:cnpjContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>2519208</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
<ans:regimeAtendimento>04</ans:regimeAtendimento>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA BOX HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90072081</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DESTILADA AMPOLA 10ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA 40X12 DESC.</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000169713</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>6.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.02</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCOOL 70 ANTISSEPTICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202680</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILICO 500GRS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90195051</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENERGAN 25MGML AMPOLA 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90295080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO DE PO PARA SOLUCAO INJETAVEL 10</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78215935</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA LATEX PPROCEDIMENTO MED</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78284139</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.53</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.53</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2025-07-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>00:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>00:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML CAGULHA 25X7 UND</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>17.82</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>8.27</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>27.63</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>7eb44d1f857db2f8dfb6d97355696760</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>