File "00000000000000000039_754dcc2d5bd428f9b9d21ba709da3c96.xml"
Full path: /home/xml/000954/00000000000000000039_754dcc2d5bd428f9b9d21ba709da3c96.xml
File size: 270.84 KiB (277340 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="iso-8859-1"?>
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas"><ans:cabecalho><ans:identificacaoTransacao><ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao><ans:sequencialTransacao>39</ans:sequencialTransacao><ans:dataRegistroTransacao>2024-08-28</ans:dataRegistroTransacao><ans:horaRegistroTransacao>21:32:34</ans:horaRegistroTransacao></ans:identificacaoTransacao><ans:origem><ans:identificacaoPrestador><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora></ans:identificacaoPrestador></ans:origem><ans:destino><ans:registroANS>415065</ans:registroANS></ans:destino><ans:Padrao>3.05.00</ans:Padrao></ans:cabecalho><ans:prestadorParaOperadora><ans:loteGuias><ans:numeroLote>39</ans:numeroLote><ans:guiasTISS><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>504783</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>504783</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>504783</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-25</ans:dataAutorizacao><ans:senha>820785</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-25</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020607400</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>EMILLY CORTEZ DE OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-25</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90073231</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.63</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.63</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>METOCLOPRAMIDA 10 MG 2 ML SI IV IM AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90207017</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.34</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90352181</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>5.66</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>11.53</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>27.19</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>504800</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>504800</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>504800</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-25</ans:dataAutorizacao><ans:senha>576413</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-25</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>03730001500</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>UILSON CONCEICAO DE SOUSA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-25</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:33:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:33:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN (DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MG/ML + FOSF. DIS. DE BETAM. 2 MG/ML) 1 ML SU IA ID IM SE</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:33:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:33:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:33:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:33:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>13:33:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>14:33:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>0.76</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>18.40</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>29.16</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>505005</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>505005</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>505005</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-26</ans:dataAutorizacao><ans:senha>584017</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-26</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>02770001000</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>KARYNE DE BRITO SOARES SILVA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-26</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90019865</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90041372</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.05</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SACCHAROMYCES BOULARDII (LEVEDURA) 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90068270</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>25.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>017</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.47</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MG/ML EM VO GT</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072189</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MG/ML + DIPIRONA 500 MG/ML 5 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-26</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:24:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>01:24:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.04</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>10.75</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>28.79</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>503981</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>503981</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>503981</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-24</ans:dataAutorizacao><ans:senha>330967</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-24</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020174300</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>GERUZA DE ALMEIDA LEAO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-24</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:12:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:12:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>22.85</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>41.66</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>501612</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>501612</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>501612</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-22</ans:dataAutorizacao><ans:senha>560362</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-22</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00210007800</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>JAIR CAMILO DE JESUS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-22</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90068165</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DEXALGEN (DEXAMETASONA + DIPIRONA + HIDROXOCOBALAMINA) SI IM AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG + DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-22</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>9.57</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>23.61</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>43.18</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>502992</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>502992</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>502992</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-23</ans:dataAutorizacao><ans:senha>163111</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-23</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00010629600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>LICIANE DE ALMEIDA VIEIRA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-23</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG + DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:38:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>1.92</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>18.09</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>30.01</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>503007</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>503007</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>503007</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-23</ans:dataAutorizacao><ans:senha>553574</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-23</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>01570000500</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>GISLAINE RODRIGUES BARBOSA DE FREITAS MORAIS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-23</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG + DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>2.68</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>34.63</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>47.31</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>503164</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>503164</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>503164</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-23</ans:dataAutorizacao><ans:senha>503164</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-23</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00010286200</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>JACQUELINE BORGES BRANDAO RABELO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-23</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90047540</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>41.81</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>41.81</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>OMEPRAZOL 40 MG + DIL. 10 ML PO IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.58</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-23</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>23:56:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:56:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>10.35</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>71.07</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>91.42</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>501278</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>501278</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>501278</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-21</ans:dataAutorizacao><ans:senha>148073</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-21</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020151700</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>NAYARA ANGELICA GONCALVES DE ARAUJO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-21</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.72</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.72</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:18:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>9.57</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>27.34</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>46.91</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>501279</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>501279</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>501279</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-21</ans:dataAutorizacao><ans:senha>924875</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-21</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020151700</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>NICOLAS CAETANO GONCALVES DE ARAUJO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-21</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90322150</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.72</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.72</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ACIDO ASCORBICO 500 MG SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-21</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:22:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>26.43</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>45.24</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>479185</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>470181</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>479185</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-06-10</ans:dataAutorizacao><ans:senha>794073</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-07-10</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00010568800</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>ALEXANDRA ALEXANDRINO DE AZEVEDO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-06-10</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90047516</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.43</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.43</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>NUBAIN (NALBUFINA) 10 MG\ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG + DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90359321</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.22</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>21:01:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>22:01:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>11.11</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>53.10</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>74.21</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>496132</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>496132</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>496132</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-13</ans:dataAutorizacao><ans:senha>942012</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-13</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>02980003200</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>YASMIN RIBEIRO CAMPOS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-13</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:21:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:21:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90016319</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.84</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.84</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>METOPROLOL LIB PROL 50 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:21:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:21:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90169379</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.44</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.44</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>HIDRALAZINA 50 MG DG VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:21:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:21:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:21:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:21:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>0.39</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>1.28</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>11.67</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>497222</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>497222</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>497222</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-15</ans:dataAutorizacao><ans:senha>341387</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-15</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>20240064200</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>ELIZANGELA GONZAGA DE OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-15</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072189</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MG/ML + DIPIRONA 500 MG/ML 5 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90360400</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-15</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:07:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>27.00</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>45.81</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>497244</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>497244</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>497244</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-13</ans:dataAutorizacao><ans:senha>571956</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-13</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>20240183300</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>FABRICIA DA COSTA SILVA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-13</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90068165</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DEXALGEN (DEXAMETASONA + DIPIRONA + HIDROXOCOBALAMINA) SI IM AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90222733</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.69</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.69</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO GLICOSADO 5% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90359321</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.58</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-13</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:52:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>10.35</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>24.85</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>45.20</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>487501</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>487501</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>487501</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-06-29</ans:dataAutorizacao><ans:senha>295251</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-07-29</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020174300</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>GERUZA DE ALMEIDA LEAO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-06-29</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90068270</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>20.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>017</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MG/ML EM VO GT</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072189</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.66</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.66</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 4 MG/ML + DIPIRONA 500 MG/ML 5 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-29</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:39:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>25.00</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>43.81</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>481156</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>481156</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>481156</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-06-24</ans:dataAutorizacao><ans:senha>733496</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-07-24</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020174300</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>GERUZA DE ALMEIDA LEAO</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-06-24</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90360400</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-24</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>11:45:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>12:45:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>25.73</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>44.54</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>489882</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>489882</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>489882</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-04</ans:dataAutorizacao><ans:senha>549292</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-04</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>01570000500</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>GISLAINE RODRIGUES BARBOSA DE FREITAS MORAIS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-04</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90068165</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.71</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.71</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DEXALGEN (DEXAMETASONA + DIPIRONA + HIDROXOCOBALAMINA) SI IM AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90352181</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>2.86</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.86</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CETOPROFENO 100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>2.58</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-04</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>10.35</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>9.05</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>29.40</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>479187</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>471107</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>479187</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-06-11</ans:dataAutorizacao><ans:senha>217482</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-07-11</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>01570000500</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>GISLAINE RODRIGUES BARBOSA DE FREITAS MORAIS</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>DANIELA CRISTINA ENDRES</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>24123</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225270</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-06-11</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90048261</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>17.18</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>17.18</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 40 MG + DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90359321</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90388933</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>18.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>18.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPROSPAN (DIPROP. DE BETAMETASONA 5 MG/ML + FOSF. DIS. DE BETAM. 2 MG/ML) 1 ML SU IA ID IM SE</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.22</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:09:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>00:00:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>00:00:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>11.11</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>55.01</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>76.12</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>475235</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>475235</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>475235</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-06-17</ans:dataAutorizacao><ans:senha>794309</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-07-17</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>03150001500</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>JAQUELINE SANTOS DE SOUZA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-06-17</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90099753</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.26</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.26</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 2% S/ VASO SI PE ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00157808</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.23</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.23</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 05 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78197953</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>4.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>COMPRESSAS DE GAZES 7.5 X7,5 (11 FIOS ESTERIL) UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78200253</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.73</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.73</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA PAR UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-17</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>2.65</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>0.26</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>12.91</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>494602</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>494602</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>494602</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-10</ans:dataAutorizacao><ans:senha>255197</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-10</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020203802</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>JULIA RIBEIRO DE SOUSA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-10</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.96</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGUA BIDESTILADA 10 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90360400</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.38</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>12:55:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>13:55:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>34.40</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>53.21</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>486905</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>486905</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>486905</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-06-25</ans:dataAutorizacao><ans:senha>070738</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-07-25</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>02990002600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>KATHARINE DOS SANTOS RODRIGUES</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-06-25</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90207769</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.40</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.40</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>HIDROCORTISONA 500 MG PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-25</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>15:08:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>16:08:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>15.17</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>33.98</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>491684</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>491684</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>491684</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-07</ans:dataAutorizacao><ans:senha>117136</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-07</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020203801</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>MILENA CARRILDA R SOUZA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-07</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>16.06</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032616</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.18</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.18</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>CLONIDINA 0,100 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90278305</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.31</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.31</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>PARACETAMOL 750 MG CP VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.64</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-07</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>14:57:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>15:57:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.04</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>20.41</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>38.45</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>495062</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>495062</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>495062</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-10</ans:dataAutorizacao><ans:senha>535172</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-10</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>00020630900</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>PAULIANA DO NASCIMENTO ALVES AMORIM</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-10</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90032187</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>16.06</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>32.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 2 MG/ML 4 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90041372</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>008</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.05</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>9.17</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SACCHAROMYCES BOULARDII (LEVEDURA) 100 MG CA VO UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90065549</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>5.79</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>5.79</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 500 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.82</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90207017</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.34</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.34</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20 MG/ML 1 ML SI IM IV SC AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.22</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.61</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-10</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:53:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:53:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>11.11</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>54.10</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>75.21</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>478204</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>478204</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>478204</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-06-19</ans:dataAutorizacao><ans:senha>216823</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-07-19</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>03400001600</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>PRICILIA DUTRA SANDES</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-06-19</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90019865</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>4.48</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>4.48</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 250 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90066618</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>13.39</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>13.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BENZILPENICILINA G BENZATINA 1.200.000 UI 4 ML PO IM FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90071271</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>8.34</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>8.34</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TENOXICAM 20 MG + DIL. 2 ML PO IM IV FA</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.77</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90096924</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.91</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.91</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>DIPIRONA 500 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.93</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>3.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.36</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-06-19</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>17:58:00</ans:horaInicial><ans:horaFinal>18:58:00</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>9.57</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>30.98</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>50.55</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT><ans:guiaSP-SADT><ans:cabecalhoGuia><ans:registroANS>415065</ans:registroANS><ans:numeroGuiaPrestador>495055</ans:numeroGuiaPrestador><ans:guiaPrincipal>495055</ans:guiaPrincipal></ans:cabecalhoGuia><ans:dadosAutorizacao><ans:numeroGuiaOperadora>495055</ans:numeroGuiaOperadora><ans:dataAutorizacao>2024-07-11</ans:dataAutorizacao><ans:senha>016365</ans:senha><ans:dataValidadeSenha>2024-08-11</ans:dataValidadeSenha></ans:dadosAutorizacao><ans:dadosBeneficiario><ans:numeroCarteira>03060000800</ans:numeroCarteira><ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN><ans:nomeBeneficiario>RHYLLARI TRANI PACHECO SILVA</ans:nomeBeneficiario></ans:dadosBeneficiario><ans:dadosSolicitante><ans:contratadoSolicitante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoSolicitante><ans:profissionalSolicitante><ans:nomeProfissional>PRONTO SOCORRO</ans:nomeProfissional><ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional><ans:numeroConselhoProfissional>1111</ans:numeroConselhoProfissional><ans:UF>52</ans:UF><ans:CBOS>225125</ans:CBOS></ans:profissionalSolicitante></ans:dadosSolicitante><ans:dadosSolicitacao><ans:dataSolicitacao>2024-07-11</ans:dataSolicitacao><ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento><ans:indicacaoClinica>EXAMES EM GERAL</ans:indicacaoClinica></ans:dadosSolicitacao><ans:dadosExecutante><ans:contratadoExecutante><ans:codigoPrestadorNaOperadora>000954</ans:codigoPrestadorNaOperadora><ans:nomeContratado>HOSPITAL JACO FACURI</ans:nomeContratado></ans:contratadoExecutante><ans:CNES>2337800</ans:CNES></ans:dadosExecutante><ans:dadosAtendimento><ans:tipoAtendimento>11</ans:tipoAtendimento><ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente></ans:dadosAtendimento><ans:outrasDespesas><ans:despesa><ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.09</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALCOOL IODADO 0,1% ST TP ML</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90072375</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.77</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.54</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SORO FISIOLOGICO 0,9% 100 ML SI IV BS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90137027</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>7.95</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>7.95</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TRAMADOL 100 MG 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>90359321</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.73</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.73</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>BROMOPRIDA 5 MG/ML 2 ML SI IM IV AP</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>05000936</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.39</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>LUVA DE PROCEDIMENTO ESTERIL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>70799172</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>30.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.92</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ESPARADRAPO 10 X 4.5 CM CM</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78244579</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>1.90</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.90</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACRO-GOTAS FLEXIVEL C/ INJETOR LATERAL UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>78351855</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>3.76</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>3.76</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ABOCATH (CATETER INTRAVENOSO) N. 14 A 22 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00000999</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.64</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>1.29</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>SERINGA DESC 20 ML UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097046</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>2.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.12</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.24</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 25 X 6 - 25X7 - 25X8 - 26X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>00097050</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.19</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.19</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESC 30 X 7 - 40X12 UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>01810101</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>5.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>0.12</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>ALGODAO HIDROFILO BOLINHA UN</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa><ans:despesa><ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem><ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa><ans:servicosExecutados><ans:dataExecucao>2024-07-11</ans:dataExecucao><ans:horaInicial>19:55:56</ans:horaInicial><ans:horaFinal>20:55:56</ans:horaFinal><ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela><ans:codigoProcedimento>60033665</ans:codigoProcedimento><ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada><ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida><ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo><ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario><ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal><ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS</ans:descricaoProcedimento></ans:servicosExecutados></ans:despesa></ans:outrasDespesas><ans:valorTotal><ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos><ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias><ans:valorTaxasAlugueis>10.00</ans:valorTaxasAlugueis><ans:valorMateriais>8.81</ans:valorMateriais><ans:valorMedicamentos>19.31</ans:valorMedicamentos><ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME><ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais><ans:valorTotalGeral>38.12</ans:valorTotalGeral></ans:valorTotal></ans:guiaSP-SADT></ans:guiasTISS></ans:loteGuias></ans:prestadorParaOperadora><ans:epilogo><ans:hash>754dcc2d5bd428f9b9d21ba709da3c96</ans:hash></ans:epilogo></ans:mensagemTISS>